元江县医保中心二0一一年上半年
工 作 总 结
今年上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府的正确领导下，在市、县业务主管部门的帮助指导下，紧紧围绕构建和谐医保和服务县域经济发展，以深入开展学习实践科学发展观活动和党员争先创优活动为动力, 按照“巩固成果、狠抓落实、强化服务、协调发展”的思路，不断完善政策体系，大力提升经办机构的管理能力和服务质量，各项工作能按年初计划任务得到落实，取得积极进展。
一、主要工作进展情况
（一）城镇职工基本医疗保险情况
截至2011年5月31日，我县参加城镇职工基本医疗保险的单位455户，参保人员18841人，其中：在职人员13165人，退休人员5676人。城镇职工基本医疗保险基金收入3001万元，其中统筹基金收入2052万元，个人账户基金收入949万元。支付医疗保险费3000万元，其中：统筹基金支付2121万元，当期收支结余-69万元；个人账户支付768万元，当期结余181万元。累计结余3911万元，其中统筹基金结余1179万元，个人账户结余2732万元。
（二）城镇居民基本医疗保险情况
截至2011年5月底，我县城镇居民基本医疗保险参保登记人数达8959人，其中：中小学生、儿童及未成年人5530人，成年人3429人。城镇居民基本医疗保险基金收入166万元，支出31.67万元。
（三）机关事业单位工作人员工伤、生育保险情况
我县参加机关事业单位工伤、生育保险252户, 参保人员6312人，工伤保险基金收入9万元，支付25万元，累计结余192万元；生育保险基金收入9万元，支付5万元，累计结余306万元。
（四）离休干部、老红军、二等乙级以上伤残军人医疗统筹情况
我县参加离休干部、老红军、二等乙级以上伤残军人医疗费统筹的48户,人数91人,其中: 离休干部82人, 二等乙级以上伤残军人9人。截至5月底，收缴离休人员、二等乙级以上伤残军人医疗统筹金102万元。支付离休干部医疗费57万元,支付二等乙级以上伤残军人医疗费2万元。
（五）城镇职工大病补充医疗保险情况
我县参加大病补充医疗保险455户, 参保人员18841人，收缴大病补充医疗保险费29万元。截至5月底，共有12人进入大病范畴，共支付大病补充医疗保险费用27.76万元。
二、主要做法
（一）进一步完善医保政策，提高医疗保险待遇。
1、为进一步完善城镇职工基本医疗保障体系，提高城镇职工基本医疗统筹层次和抗风险能力，方便广大参保人员就医和医疗费用结算，玉溪市人民政府出台了《玉溪市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（玉政发[2010]239号），该暂行办法自2011年1月1日起实施。
2、为更好地解决城镇居民患大病时医疗费用支付困难问题，保障城镇居民大病医疗需求，玉溪市人民政府出台了《玉溪市城镇居民大病补充医疗保险办法》（玉政办发[2011]78号），该办法自2011年5月1日起实施。
3、今年6月1日，玉溪市启动了基本医疗保险省内异地持卡就医购药联网结算试点工作，试点启动后，参保人员在省内异地定点医疗机构和定点零售药店可直接持卡进行就医和购药。通过这一系列新规定的实施，医疗保险政策更加完善，参保人员待遇得到进一步提高。
（二）抓好城镇职工基本医疗保险扩面工作，进一步扩大医疗保险覆盖面。
今年以来，我们把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了用人单位参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。
1、截至5月底，城镇职工基本医疗保险新增参保人数240人,城镇居民基本医疗保险新登记19人。
2、突出重点，积极做好灵活就业人员及农民工的参保工作。我们进一步加强宣传服务，通过报纸、电视等媒体广泛宣传政策，把政策送到灵活就业人员及农民工手中。
3、积极做好正常生产企业以及私营、民营企业的扩面工作。今年1-5月，新覆盖私营、民营企业等非公经济组织3户，参保职工55人。
（三）严格开展医疗保险稽核工作，确保基金安全有效运行。
随着医疗保险制度改革的进一步深化，跑、冒、滴、漏现象时有发生，医疗保险基金出现一定程度的流失。为防止医疗保险基金的流失，确保参保职工享受正常的医疗保险待遇，根据国家、省、市关于开展医疗保险稽核工作的有关文件精神，严格开展了2011年度基金稽核工作。
1、征缴稽核工作。①今年3月份，对全县所有参保单位的缴费基数进行了书面稽核，核查率达100%。在核查中，均没有发现少报、瞒报、漏报现象。②今年3月-5月份，重点对20户本县优势企业、自收自支事业单位的缴费基数进行实地稽核，稽核户数占总参保数的4 %。在核查中，均没有发现少报、瞒报、漏报现象。
2、医疗费用支付稽核检查工作。今年1―6月份，对本县所有定点医疗机构及定点零售药店进行了稽核。首先，采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合方式，稽核人员每月分三组下医院和药店对参保人员住院和购药时，是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院次数、一床多住、故意延长住院时间、调药换药、上传虚假用药、治疗信息是否存在违规行为及是否存在用医疗保险IC卡刷化妆品、生活用品、食品、家用电器等情况进行了专项稽核，检查中，均没有发现违反医保政策现象；其次，根据县人力资源和社会保障局的统一安排部署，县劳动监察大队及医保中心稽核人员于5月15日至25日，在全县范围内对“两定”单位进行了专项检查。检查中，均没有发现违反医保政策现象。
（四）加强对各定点医院、定点药店的管理，修改完善医疗保险服务协议。
我县现有定点医疗机构20个，定点药店6个，已经实现全部连网，网点遍布元江县城区各街道、社区以及所有乡镇。
1、今年1月中旬我们会同财政、卫生、药监、物价等相关部门组成联合检查组对“两定”机构进行了抽查和考核，“两定”机构运行良好，考核均达到良好以上，基本满足了职工就近、就便就医、购药的要求。
2、完善协议管理。协议管理是医疗管理的基础，每年年初我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修改完善。今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规行为做了明确界定，并相应细化了处罚条款；二是对协议病种的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种结算基数；三是根据基金的承受能力和医疗技术发展的实际，适当增补了一些新的医疗技术纳入医疗保险统筹基金结算范围。
3、要求各定点医院和药店要严格执行医疗保险改革的政策规定，加强内部管理，公布服务规范和收费标准，加大医疗收费的透明度，实行“一日清单”制；加强业务技术培训和职业道德教育，不断提高服务质量，严把“三关”――住院关、大型检查关、转诊转院关，杜绝与病情无关的检查，严禁推诿病人。
4、要充分利用计算机网络这一现代化管理手段，加强对各定点医院、药店的监督与管理，及时发现问题，及时纠正。切实保护参保职工的利益；建立定点医院、药店“退出”机制，对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。
（五）完善内部控制制度，加强医疗保险基金监管
加强医保管理是控制费用过快增长、堵塞基金流失漏洞、保证基金平衡的关键。由于至今也没有一个举世公认最佳的医疗管理模式，因此，一方面需要我们积极探索加强医疗管理的新办法、新措施，另一方面也需要我们巩固行之有效的老办法。
1、健全管理组织体系。定点医院、定点药店、各参保单位要成立医保管理机构并配备专（兼）职管理人员，与医保机构紧密协作做好日常医保管理工作；财政、药监、物价、监察、审计等政府职能部门以及公检法司都要纳入医保管理组织体系中，做好各自职能范围内的管理工作。
2、健全和完善医疗保险管理制度、医保费结算管理制度、医保机构内部业务流程规范性管理制度。这些管理制度贯穿在医保工作各个环节，发挥着事前预防蔬导、事中调节控制、事后监督制约的作用。
3、加大定点医疗机构医疗费用审核力度。成立定点医疗机构医疗费用审核小组，专门负责定点医疗机构医疗费用审核工作。按月对定点医疗机构医保门诊处方、住院费用明细表及其相对应的住院病历随机抽取一定比例进行审核，对违规费用按比例放大后予以退报。自推行抽审制度伊始，有些定点医疗机构存在着多种违规行为，主要表现在：门诊存在大处方、分解处方和目录外药品打卡、出院带药过多等问题。
4、建立医疗费用分析和基金运行分析报告制度。重点分析住院和门诊慢性病的医疗费用管理及其费用发生情况，重点监控各定点医疗机构的住院率、门诊慢性病就诊率和高额医疗费用的病例，发现异常情况，要及时查找原因并尽快采取措施解决。
5、建立促使定点医疗机构加强自律的机制。改进医疗费用结算办法，积极推行多形式结算办法，促使医疗机构合理利用医疗卫生资源。要针对不同结算方式下医疗服务行为的特点，明确监督检查措施，制定考核管理指标和办法，通过开展参保人员满意度定期调查，加强对定点医疗机构的考核评议，将监督检查和考核结果与费用支付挂钩，与定点资格和定点协议挂钩。要建立定点医疗机构参保人员就医信息公示制度、举报奖励制度等，查处定点医疗机构违规行为。对严格履行协议、模范遵守医疗保险管理规定、参保人员满意度高的定点医疗机构，要给予表彰。认清形势，提高认识，增强搞好医改的紧迫感和责任感。建立和完善职工基本医疗保险制度，其总体目标就是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要。
6、高度重视医疗保险基金支付管理工作。支付管理是医疗保险基金管理的关键环节，是实现医疗保险制度健康发展和平稳运行的重要因素。我县进一步完善政策，健全程序，建立定点资格准入和退出机制，推进定点医疗机构诚信体系建设，探索信用等级评定标准，细化协议内容，堵塞管理漏洞，建立监督制约机制，发挥医疗保险经办机构在规范医疗服务市场管理中的积极作用。
7、加强部门间的协调配合。要会同财政、卫生、药监、物价等部门，探索建立多部门参加的医疗保险工作联席会议制度，各部门各司其职，齐抓共管，形成多方位、多渠道、多角度的联动体系，共同做好医疗保险服务管理工作
8、进一步完善计算机网络系统建设，保证医疗保险信息网络的高效、稳定运行。
9、加强财务、统计工作，促进医疗保险事业健康发展。严格执行《云南省社会保险财务管理办法》的规定，建立完善会计、统计台账，及时准确地编制财务报表和统计报表，保证医疗保险会计核算的正常秩序。
10、坚持财务内部审计制度，主动接受各级纪监、审计、财政等部门的检查和监督。
（六）加强自身建设，以人为本，提高服务水平。
1、医保工作涉及面广、工作量大、政策性较强，因此要结合本行业工作实际，组织职工认真学习邓小平理论及 “三个代表”重要思想，及时传达国务院、省、市、县医疗保险制度改革的有关文件和精神，使每个职工了解掌握党的路线、方针、政策，明确医疗保险制度改革的动态和任务，树立为人民服务，为经济建设服务的思想。
2、加强自身建设，努力提高干部职工思想认识水平和工作能力，促进各项工作顺利开展和服务质量的不断提高，树立医保中心良好形象。
三、存在的主要问题
（一）扩面工作压力增大。扩面难主要表现在两个方面：一是国家机关、事业单位、原国有企业、集体企业等老企业基本已经应保尽保，扩面空间极小；二是少数企业不愿参保,尤其是建筑业、招商企业以及个体私营企业，为了自身利益，不愿意为职工缴纳医保基金。
（二）医保基金支付压力越来越大。主要原因：一是参保人员结构不合理。目前我县在职与退休人员比为2：1。参保职工中退休人员比例过高，且参保的退休人员有增多趋势，长此以往，势必给未来的医保基金带来很大的支付风险。二是医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革相对滞后。药品价格虚高、滥做检查等现象仍旧存在，医疗费用居高不下。三是医保中心对定点医疗机构的违规行为缺乏强有力的处罚约束手段。由于医疗保险立法滞后，对于违规行为，我们除了审核剔除违规款项外，难以作出震慑性处罚，分解住院、重复收费等套取医保基金现象还是时有发生，医保基金流失风险时时存在。
（三）受财政承担能力及职工个人缴费承受能力等情况的影响，目前我县城镇居民医疗保险保障水平还很低，还不能满足参保人员较高层次的医疗需求。
（四）职工队伍整体素质还有待进一步提高，思想教育和业务培训也有待在今后的工作中进一步加强。
四、下半年工作打算
（一）继续扩大覆盖面，进一步加强基金抗风险能力。我们要继续加大力度将私营企业、个体经济组织及其做从业人员、自由职业者纳入医疗保险，确保我县今年扩面目标任务的完成。
（二）进一步提高服务质量和服务水平。一是进一步加强工作人员政治、业务及相关法律法规的学习，不断提高政治素质和业务素质。二是继续强化“优质服务窗口”建设，进一步规范各项业务操作，简化办事流程，提高工作效率和服务质量，为参保人员提供优质服务。
（三）巩固和完善医疗保险制度改革的各项政策规定。结合以前操作中存在的问题，拟定切实可行的基本医疗保险、工伤保险、大病补充医疗保险及离休干部费用报销的相关管理办法。
（四）进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，做好定点协议服务管理，督促定点机构严格执行“三个目录”，为参保患者提供优质服务；同时，加强与各定点医院、药店的协调配合，督促他们建立起社会化的科学管理体制，引进竞争机制，促进平等竞争，降低医疗费用，控制医疗费用的过快增长。
（五）深入基层、调查了解，加强支出管理，加大医疗保险稽核检查力度，保证医疗保险基金的收支运营规范化、制度化和保值增值。
（六）要重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。
（七）继续加大基本医疗保险的稽核力度。坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种等欺诈行为的发生。
（八）总结完善医疗费用的审核结算办法。在原有办法的基础上，创新或尝试新的审核结算办法，以满足医疗保险发展的需要。
（九）以机关作风建设目标考核为重点，实现廉洁机关建设的新突破。建立机关作风建设目标考核责任制，完善廉政制度，签订廉政目标责任状，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构的新形象。
元江县医保中心
二○一一年六月十七日
