元江甘庄云南元江建龙矿业有限责任公司“9・8”一般高处坠落事故调查报告

元江甘庄云南元江建龙矿业有限责任公司“9·8”一般高处坠落事故调查报告

2025年9月8日10时55分许，云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿四中段（标高1600m）付4+25线探矿天井作业现场，发生一起一般高处坠落事故，造成1名作业人员死亡，直接经济损失约235万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，元江县人民政府于2025年9月9日成立“9・8”事故调查组（以下简称“调查组”），由县政府分管安全生产的副县长担任组长，县应急管理局牵头，县政府办、县公安局、县委宣传部、县总工会、县人社局、甘庄街道为成员单位。调查组下设综合组、管理组、技术组和善后工作组，严格遵循“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”原则，通过现场勘验、尸表检验、走访调查、调阅资料、人员问询，并专项聘请云南省非煤矿山安全生产专家组（以下简称“专家组”）全程参与技术分析与现场检查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及主要事故教训，提出了隐患整改和事故防范措施。

经调查认定，元江甘庄云南建龙矿业有限责任公司“9・8”一般高处坠落事故是一起因生产探矿工程安全设施缺失，安全管理不到位，现场作业人员安全意识淡薄，未系挂安全带违章冒险攀爬天井梯子导致坠落致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.事故单位概况。云南元江建龙矿业有限责任公司（以下简称“元江建龙矿业公司”）成立于2007年5月22日，法定代表人李忠奎，代总经理、矿长刘卫杰，注册资本壹仟贰佰万元，属自然人投资或控股的有限责任公司，经营范围为铜矿采选及矿产品收购、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），住所位于云南省玉溪市元江县甘庄街道鸡冠山，是本次事故的发生单位^[]。

2.事故单位证照情况。元江建龙矿业公司持有合法的采矿许可证和安全生产许可证。开采矿种为铜矿，地址在云南省玉溪市元江县甘庄街道办鸡冠山，开采方式为地下开采，生产规模15万吨/年，矿区面积为0.5053平方公里，有效期自2022年4月13日至2030年1月13日。安全生产许可证，编号为（玉）FM安许证字〔2023〕6号，许可范围为铜矿地下开采（1670m-1450m），有效期自2023年4月9日至2026年4月8日。

3.生产经营及管理架构情况。2017年8月，云南中林地质勘察设计有限公司编制《云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿15万t/a采矿工程安全设施设计》，同年8月30日通过玉溪市安全生产监督管理局审查并取得安全设施设计审批书。矿山采用“平硐+斜井”开拓方式，六中段（1502m）以上为平硐开拓，七中段（1450m）为盲斜井开拓（从六中段坑内通往七中段）；采矿方法为分段凿岩阶段空场法、浅孔留矿法，矿石运输采用3t电机车牵引0.7m³、1.25m³翻斗式矿车，废石运输至地表排土场，矿石运送至公司选矿厂。公司现有在职员工129人，设矿山部、选矿车间、技术部、安环部、财务部、商务部（后勤综合）等部门，其中高管6人、中层管理人员8人、工程师5人、工程技术人员7人、特种作业人员21人，配备地下矿山专职安全员3名，负责井下作业现场安全检查与监护。

（二）事故相关工程及作业背景

1.探矿天井设计及周边环境情况。事故发生地点为四中段（1600m）付4+25线探矿天井，该工程依据2025年8月编制的《云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿四中段I矿带付4+25天井探矿设计说明书》（以下简称《探矿设计说明书》）实施，属生产性探矿工程，目的为探明该区域矿体厚度及延伸情况，为补充四中段生产矿量提供依据。根据《探矿设计说明书》（《云南元江建龙矿业有限责任公司四中段（1600m）付4+25天井周边工程及付4+25天井无保安矿柱情况说明》及其专家的建议），该天井位于采矿许可范围内，地处2线与4线采场中间无矿实体区域（走向长度35m），未设置永久保安矿柱。

2.探矿天井施工设计情况。根据《探矿设计说明书》及《付4+25交底》（《四中段付4+25探矿天井施工安全技术交底》），该天井设计参数及施工要求。工程布置：利用原三中段至四中段放矿观察井（原高15m）向上延伸10m（总设计高度25m），沿290°方位施工8m联络道贯通原放矿井（清理积渣后作为人行通道），再沿110°方位施工10m探矿穿脉；技术参数：天井规格1.5m×2m，设计倾角75°，联络道及探矿穿脉规格1.6m×1.8m、倾角0°；施工工艺：采用普通法掘进，循环流程为“凿岩（孔深≤3m）→装药爆破→出渣→通风（≥30min）→检查空气及梯子平台→清撬顶帮”；安全要求：《探矿设计说明书》第九部分“安全技术要求及措施”及《付4+25交底》第五部分“安全措施”明确：每班作业前需检查梯子牢固性及安全绳有效性，上下天井必须佩戴安全绳且悬挂稳固，作业过程中严禁解开；现场需有充足照明，风水管、电缆需规范铺设，高处作业需设专人监护。经调查发现，元江建龙矿业公司四中段I矿带付4+25天井探矿未按规范编制生产探矿安全专篇^[]，且生产探矿设计有缺陷，其编制的《探矿设计说明书》探矿设计缺少天井及天井平巷联络道施工有针对性的安全措施，天井未设置安全平台、梯子间、溜碴间及护棚，属人行井溜碴井共用，且梯子无扶手、未安装照明设施、未安装便于系挂安全带的可靠锚点、联络道及井口无安全警示标识，不满足《金属非金属矿山安全规程》^[]第6.1.4.5条、第6.1.4.6条及第6.2.6.1条的强制性规定。

3.作业人员及作业任务情况。事故当班作业人员为刘文会（凿岩工）、郑天明（凿岩工），两人均参与《付4+25交底》中的安全技术交底。交底日期为2025年8月7日，交底人王东军，队组负责人冯云中，参加人员含刘文会和郑天明，具备该作业岗位的基本培训资质。

（三）事故发生单位安全生产管理情况

1.安全管理机构与人员配备情况。2025年1月3日，元江建龙矿业公司以《云南元江建龙矿业有限责任公司关于设立安全环保机构和调整专职安全管理人员有关事项的通知》（建龙公司〔2025〕03号）载明：安全环保部部长为王成强，庞均元、钟和平、余立新为专职安全管理人员，并明确了安全生产管理机构以及安全生产管理人员工作职责。

2.事故发生单位安全生产管理情况。元江建龙矿业公司编制有《安全环保管理制度汇编》《安全生产责任制汇编》《岗位安全操作规程》（含《天溜井掘进岗位安全操作规程》《人行井、人材井、溜井井口铺设岗位安全操作规程》）、《地下矿山双重预防机制建设成果报告》《2025年度安全教育培训计划表》等制度文件，其中《天溜井掘进岗位安全操作规程》明确“操作者在天井整个作业过程中必须系好安全带”。经调查发现，元江建龙矿业公司未严格落实企业安全生产主体责任，四中段Ι号矿带付4+25线天井探矿工程设计本身存在缺陷，且未按《探矿设计说明书》要求完成安全绳、照明设施^[]施工建设，明显存在安全投入不足；付4+25线天井探矿工程作业人员郑天明、刘文会攀爬天井梯子时未系挂安全带，矿山级、车间级对“作业人员上下天井不系安全带”高危隐患未纳入整改清单，也未及时采取管控措施，现场安全管理缺位。

（四）事故发生经过

2025年9月8日8时许，刘文会与郑天明进入四中段（1600m）付4+25线作业区域，按规程开展通风、撬毛（清除顶帮悬石）、凿岩准备工作；10时许，两人沿天井梯子攀爬至标高1632.5m处的西侧联络道内开展凿岩作业；10时30分许，因凿岩作业需高压风管，刘文会独自爬下联络道前往天井底部及周边区域寻找；10时50分许，刘文会在付6线处找到高压风管，10时55分许，刘文会未系挂安全带，带着高压风管沿付4+25探矿天井内人行梯子向上攀爬至9.42m高度时不慎坠落导致其左侧面部、左下额部大面积擦挫伤和挫裂创，右大腿后侧大型挫裂创，左手中指擦伤等损伤，后经甘庄卫生院医生抢救无效，于9月8日12时01分宣布确认死亡。

（五）事故现场勘验及尸表检验

元江铜矿1600米中段付4+25处的探矿天井为事故发生地点，坐标系位置：坐标X：2630288.4、Y：497432.6，高程1607m，围岩等级判定为Ⅳ级，实际掘进高度25.5m，实际倾角＞80°（设计75°），天井内人行梯子为临时搭设，无扶手、无防滑措施，梯蹬及两侧有明显泥浆水渍；安全设施缺失情况：天井内无安全平台、梯子间、溜碴间及护棚，无防坠网、格筛，未安装照明设施，无安全带可靠锚点（或锚点设置位置不便使用），硐室内及井口无安全警示标识；事故痕迹：梯子旁高压风管中段有20mm×40mm触碰痕迹，井口固定梯子的横管中段有碰撞弯曲痕迹，距梯子底部北侧1700mm的地面有25mm×30mm可疑血迹（经鉴定为刘文会血迹）；其他排除项：刘文会佩戴的安全帽在有效期内，顶部无物体击打痕迹；现场检测粉尘浓度符合标准，无渗水、滴水现象（与《探矿设计说明书》中“水文地质简单”描述一致）；经与元江县防震减灾局核实，事发当日及前一周无地震记录，排除自然因素诱发事故的可能。

尸表检验情况:尸长158.0cm，营养良好，发育正常。左球睑结膜充血，右球睑结膜苍白，左右侧瞳孔等大等圆。头部右颞部至左额部顶见21.0cm×0.2cm陈旧性缝合疤痕，右前额、右顶枕部、枕部、额部至左下颌角处见不同程度擦挫伤。左下颌处见2.5cm×1.0cm挫裂创。右大腿后侧、右膝部、右腘窝、右小腿后侧、右小腿前侧有不同程度的擦挫伤。其余未见异常。

（六）专家组聘请及工作情况

2025年9月22日，县政府事故调查组专项聘请云南省非煤矿山安全生产专家组，参与“9・8”事故调查及安全隐患排查工作。该专家组由云南省应急管理厅备案的非煤矿山领域专业人员组成，具备地下矿山开采、安全设施合规性审查、事故技术分析等专业资质与能力，组长为陈日辉，成员包括徐进平、陈俊智。专家组服务期间，开展了事故现场勘查、安全台账资料核查及四六七中段安全检查，形成《元江甘庄云南元江建龙矿业有限责任公司“9・8”一般高处坠落事故技术分析报告》《云南元江县建龙矿业有限责任公司元江铜矿现场检查专家组意见》，并就《云南元江县建龙矿业有限责任公司四中段（1600m）付4+25天井周边工程及付4+25天井无保安矿柱情况说明》出具会审意见，为县政府事故调查组开展后续调查工作提供了关键参考依据。

（七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，本次事故共造成直接经济损失约235万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）应急处置情况

事故发生后，约10时57分，在探矿天井顶部作业的郑天明听到响声后下到探矿天井井底，看到刘文会呈俯卧状趴在距梯子0.2米处，当时，刘文会尚有呼吸。随后，郑天明跑出探矿天井找人救援。约10时59分许，郑天明在距探矿天井井底付2线处碰到党红星，即叫党红星向中段长冯云忠打电话报告。党红星于11时01分到达付1线处通过微信视频电话向冯云忠报告，拨打4次均无法接通，直到11时3分许第五次拨打时接通电话报告了事故情况。郑天明告知党红星后继续朝硐口方向跑去寻找救援人员，在到达7线处碰到周朝开，党红星叫周朝开和其返回救援。冯云忠在接到电话报告后带领万国冲、蒋军等从主巷硐口开始跑步进入付4+25线处救援。11时18分许，周朝开、郑天明、冯云忠、蒋军、万国冲到达事发地点，在付6线处找到木板和纸板将刘文会用抬出1600米中段，11时30分许，几人将刘文会抬到1600米中段硐口。等候在此的张龙和王成强等人随后用皮卡车将其送往医院救治。期间，11时04分，党红星给陈万林发语音报告了事故情况，11时08分，张龙打电话向刘卫杰报告事故情况。11时23分，冯云忠打通陈万林电话报告事故情况。11时08分许，陈万林拨打了120的急救人员。约11时57分，载着刘文会的皮卡车在途中（尾矿库上方）遇到120急救车，急救人员下车后在现场进行了心电监测等检测，12时01分120急救人员宣布伤者已无生命迹象。12时21分，企业拨打110报警电话。12时13分，企业向元江县应急管理局报告。

元江县应急管理局接到事故报告后，立即向县委、县政府、玉溪市应急局总值班室和国家矿山安全监察局云南局分别进行了报告，并向相关部门进行了通报。同时，元江县应急管理局、元江县公安局、甘庄街道党工委、办事处相关工作人员赶往事故地点开展应急处置、事故调查、善后处置、舆情管控、现场勘验等工作。

（二）应急救援评估情况

本次现场救援分为企业自救、医疗单位救助和政府响应三个阶段。事故发生后，云南元江建龙矿业有限责任公司负责人接到事故报告后第一时间按《安全事故应急预案》启动应急响应，企业人员组织员工进行了自救，并及时争取到120救助，但因受伤人员伤势较重，未能挽回生命。同时，该公司及时向安全生产监管部门和国家矿山安全监察局云南局进行了报告。120急救人员接报后及时赶往事发地点开展了救治。政府相关部门接报后及时有序开展了报告和应急处置。企业和相关部门应急处置有序、舆情管控得当、善后处置妥当，未引发不良社会舆情，家属情绪稳定。

（三）善后处置及舆情管控情况

事故发生后，县应急管理局、县公安局、甘庄街道、产业园区管委会先后到达事故现场开展事故调查、舆情管控、善后处置等工作。9月8日，死者运达殡仪馆留存。9月9日，死者家属与云南元江建龙矿业有限责任公司达成工亡赔偿和解协议，由元江建龙矿业公司向死者母亲徐美清一次性赔付工亡赔偿金125万元。9月9日，死者火化安葬。

三、事故原因分析

（一）直接原因

通过对事故现场进行勘验、实测、鉴定、走访调查、人员问询等认定：现场作业人员刘文会未按规定佩戴安全带，违章冒险作业是本次事故发生的直接原因。

（二）直接原因分析

现场作业人员刘文会安全生产意识淡薄，在携带高压风管攀爬探矿天井过程中，未按规定佩戴安全带，冒险攀爬中脱手失稳直接坠落探矿天井井底硐室地面受伤死亡。

（三）排除因素

1.排除地震因素。经与元江县防震减灾局核实，事发当天或前一周均未发生地震。

2.排除有害气体诱发人员坠落因素。根据现场勘验和实测，四中段（1600m）付4+25探矿天井处作业环境内9月8日勘验时的CO、NO₂、SO₂、H₂S、NH₃、N₂O₃等有害气体和游离SiO₂均低于限值，作业点通风良好，空气质量良好。地面干燥无积水，尚未发现有害气体、粉尘可能触发该事故的危险和有害因素。

（四）事故间接原因

1.安全教育培训实效不足，员工安全意识淡薄。元江建龙矿业公司按《2025年度安全教育培训计划表》开展的培训及考试，仅停留在理论宣讲层面，无实操场景培训，未有效提升刘文会等作业人员的安全意识，未养成良好的作业习惯，导致刘文会不熟悉本矿山安全生产规章制度和本岗位安全操作规程，在四中段（1600m）付4+25线探矿天井上下攀爬梯子未系挂安全带，习惯性违章成为常态。

2.双重预防机制流于形式，隐患排查治理不到位。元江建龙矿业公司未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，隐患排查不深入，矿山级（每月1次）、车间级（每周1次）隐患排查记录不完善，2025年8月至9月发生事故期间，未对四中段（1600m）付4+25天井开展过生产探矿工程专项隐患排查，导致四中段（1600m）付4+25探矿天井安全绳、照明设施缺失、作业人员上下梯子未系挂安全带违章作业等隐患长期存在。

3.现场安全管理缺位，安全监护形同虚设。四中段（1600m）班组长未履行班组长安全职责^[]，未严格落实《探矿设计说明书》安全技术措施要求，未及时发现并制止郑天明、刘文会未系安全带在付4+25天井梯子上下攀爬的习惯性违章行为，也未对付4+25天井无安全绳设施巡回检查和记录，高风险区域监管责任完全落空。

4.生产探矿设计不符合规程，存在明显设计缺陷。元江建龙矿业公司在付4+25天井实施生产探矿作业期间，未按要求编制生产探矿安全专篇，且未严格遵循《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）第6.1.4.5条、第6.1.4.6条及第6.2.6.1条的强制性规定规范编制《探矿设计说明书》，导致《探矿设计说明书》缺乏必要的安全技术保障内容，存在设计缺陷。

5.生产探矿工程安全投入不足，安全设施严重缺失。元江建龙矿业公司编制《探矿设计说明书》^[]上有明确安全设施技术措施，在建设过程中，未按《探矿设计说明书》要求有效投入资金建设天井辅助攀爬安全绳、标识标牌及照明设施，现场安全设施无法满足上下梯子安全防护需求。

四、事故发生地街道办及安全生产监管部门工作开展情况

（一）甘庄街道办事处工作开展情况

甘庄街道办事处负责甘庄街道辖区安全生产工作，是本次事故发生的属地政府。2025年以来召开安全生产工作会议7次，会议传达学习中央、省、市会议精神和安全生产相关法律法规，听取辖区安全生产工作情况汇报，安排部署安全生产具体工作。制定并印发《甘庄街道安全生产2025年工作要点》《甘庄街道安全生产四级调度实施细则》《甘庄街道各室、中心（所）、执法队安全生产工作职责清单》《甘庄街道安全生产风险隐患集中排查整治工作实施方案》等文件，把安全生产纳入党工委领导班子成员和各室、中心（所）等职责清单，落实“一岗双责”制度。2025年1月24日，甘庄街道与元江建龙矿业公司签订了安全生产目标责任承诺书；2025年街道主要领导和分管领导对建龙矿业公司开展了4次安全生产监督检查，累计查出和整改问题隐患6个；参与了“9·8”事故调查及善后处置工作。

（二）元江县应急管理局工作开展情况

元江县应急管理局是元江建龙矿业公司的安全生产监管部门，局领导班子成员及干部职工有明确的安全生产职责^[]，其内设机构工矿商贸监督管理股负责矿山安全生产监管工作。近年来，县应急管理局通过局党委理论学习中心组、周例会、及干部职工大会上不同场合，认真组织学习习近平总书记关于安全生产的指示批示精神，传达学习国家、省、市、县安全生产会议精神及各类生产安全事故警示教育案例50余次；2025年8月5日组织召开全县非煤矿山警示教育会议；认真开展安全生产治本攻坚三年行动，完成全县矿山企业2024年治本攻坚三年行动重点攻坚任务与“八条硬措施”落实情况的评估工作，并形成评估报告；认真编写《安全生产监督检查（涉企行政检查）计划》，该计划经县政府批准后进行有效落实；在县非煤矿山信息群内，共推送各类事故案例警示教育、风险预警、防汛、通知通报以及工作提示176条。2025年以来，县应急管理局累计检查矿山企业23户次，查出一般隐患137条、重大隐患11条，下达整改指令书6份、现场处置措施3份，立案查处4件办结4件；对元江建龙矿业公司执法检查6次，现场检查记录6次，责令限期整改3次，停产现场处理措施1次，复查意见6次，查出一般隐患56条，重大事故隐患6条，责令限期整改37条（均整改完成），对检查发现的重大事故隐患立案查处，对元江建龙矿业公司行政处罚4.5万元，对总经理行政处罚2.5万元。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议对以下责任单位和责任者进行处理。

（一）对事故责任单位的处理建议

元江建龙矿业公司未严格履行安全生产主体责任，安全教育培训实效不足，员工安全意识淡薄，在四中段（1600m）付4+25线探矿天井联络道掘进作业人员郑天明、刘文会上下爬梯子未系挂安全带习惯性违章行为；元江建龙矿业公司未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，隐患排查不深入，矿山级（每月1次）、车间级（每周1次）隐患排查记录不健全，2025年8月至9月发生事故期间，未对四中段（1600m）付4+25天井开展过生产探矿工程安全隐患排查，作业人员郑天明、刘文会上下梯子不系挂安全带违章作业等隐患长期存在，得不到有效排查管控；元江建龙矿业公司在付4+25天井实施生产探矿作业期间，未按要求编制生产探矿安全专篇，且未严格遵循《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）第6.1.4.5条、第6.1.4.6条及第6.2.6.1条的强制性规定规范编制《探矿设计说明书》，导致《探矿设计说明书》缺乏必要的安全技术保障内容，存在明显设计缺陷；未按《探矿设计说明书》要求投入资金建设天井辅助攀爬安全绳、标识标牌及照明设施，现场安全设施无法满足上下梯子安全防护需求，设计与安全设施施工建设脱节，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款^[]、第二十八条第一款^[]、第三十六条第一款^[]、第四十一条第二款^[]规定，元江建龙矿业公司对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项^[]规定，由元江县应急管理局依法对其实施行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.刘文会，男，系四中段（1600m）付4+25探矿天井凿岩工。该作业人员虽经公司教育培训并考核合格后上岗，但个人安全意识淡薄，安全生产技能不足，作业中未落实岗位安全责任，未严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，在四中段（1600m）付4+25探矿天井上下梯子过程中，未按规定系挂安全带的违章冒险作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[]、第五十八条^[]规定，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.刘卫杰，男，系元江建龙矿业公司代总经理、元江铜矿矿长。其作为该公司的安全生产第一责任人，未严格落实岗位安全职责：未切实保证本单位安全生产投入的有效实施，导致生产探矿工程付4+25天井未按设计要求建设天井辅助攀爬安全绳、标识标牌及照明设施；未严格落实公司的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查生产探矿工程安全生产工作，未及时消除四中段（1600m）付4+25探矿天井作业人员上下梯子长期未系安全带攀爬习惯性违章行为的安全隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项^[]、第五项^[]规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项^[]规定，由元江县应急管理局对其实施行政处罚。

3.李忠奎，男，系元江建龙矿业公司股东、法定代表人、生产副矿长，主导元江铜矿地下矿山的日常生产工作，实际履行主要负责人的职责。未按规程要求编制探矿设计，未保证本单位安全生产投入的有效实施，导致生产探矿工程付4+25天井未按设计要求设置辅助攀爬安全绳、照明设施，未设置规范的安全标识、标志牌；未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对四中段付4+25探矿天井西侧联络道凿岩作业的安全生产督促检查不到位，未及时发现并制止作业人员郑天明、刘文会上下梯子未系安全带攀爬的违章行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项、第五项规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项规定，由元江县应急管理局对其实施行政处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款，建议由元江建龙矿业公司董事会撤销其生产副矿长职务。

4.王成强，男，系元江建龙矿业公司安全副矿长、安环部主任，负责矿山安全环保工作。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产探矿工程付4+25天井未按设计要求建设天井辅助攀爬安全绳、照明设施的生产安全事故隐患，也未提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正郑天明、刘文会未系挂安全带攀爬违反操作规程的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项^[]规定，对事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项^[]规定，由元江县应急管理局对其实施行政处罚。

5.陈万林，男，系元江建龙矿业公司矿山部部长。未落实“天溜井操作规程”“安全技术交底”中的现场管理要求，对作业人员习惯性违章失管，对事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条^[]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，建议由元江县应急管理局对其实施行政处罚。

6.冯云中，男，系元江建龙矿业公司元江铜矿1600m中段班组长。未履行“安全技术交底”规定的现场监护职责，未发现并制止郑天明、刘文会未系安全带的违章行为，对事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，建议由元江县应急管理局对其实施行政处罚。

（三）对属地街道和有关责任部门的处理建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强和改进非煤矿山安全生产监管工作，提出如下处理建议：

1.责令甘庄街道办事处向县人民政府作出深刻书面检查，书面检查情况报县安委办备案。

2.责令县应急管理局向县人民政府作出深刻书面检查，书面检查情况报县安委办备案。

六、事故的主要教训

本次事故暴露出企业安全生产主体责任落实不到位，安全投入不足、安全管理不到位以及属地和行业监管存在短板等多重问题。

（一）云南元江建龙矿业有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，存在安全投入不足、安全管理不到位突出问题。一是企业生产探矿工程安全投入不足。元江建龙矿业公司在生产探矿工程中，存在明显的重成本轻安全倾向，未按设计要求投入安全资金，也未跟踪安全措施落实，导致天溜井共用、无辅助攀爬安全绳及照明设施，安全设施无法满足天井爬梯作业需求，从源头为事故埋下隐患。二是企业安全管理制度未有效执行。企业有完善的安全管理制度，但仅停留在纸面，未有效转化为实际行动，对天井作业必须系安全带核心要求未落实，作业人员未系安全带且携带风管攀爬，现场安全员、班组长未及时发现并制止；双重预防机制失效，矿山级、车间级隐患排查记录不健全，作业人员不系安全带攀爬等高危隐患长期未纳入整改清单管理，制度执行失效，直接导致违章行为引发事故。三是企业安全教育培训实效不足问题突出。企业安全教育培训仅停留在理论宣讲，未结合天井高倾角梯子使用、携带工具攀爬等实际作业场景开展实操指导，未能让员工树立安全带即是生命带的红线意识；郑天明、刘文会对未系安全带攀爬的危害性认识不足，心存侥幸，忽视个人防护，携带风管增加身体负重、影响平衡仍冒险作业，反映出培训未触及安全意识核心，员工自我防护能力薄弱。四是生产系统多重风险隐患问题突出。专家组意见明确排查出多项生产系统问题，探矿天井无安全锚点和安全绳，四中段至七中段四个中段同时回采，超出安全设施设计的最大中段数量；四中段排水系统未设置两个独立水仓及配水巷，无法实现任意水泵抽排任意水仓；采场风量不足、存在污风串联循环现象，1#通风机检查门不严密漏风多，通风构筑物管理不到位；六中段、七中段未见消防水管及消防栓，主供水管内径50mm达不到规范要求，整体生产系统存在多重安全风险隐患，进一步增加了事故风险。

（二）属地和安全监管单位监管责任不到位。甘庄街道办事处安全管理人员缺乏矿山安全监管业务知识，监管人员对非煤矿山安全工作不熟悉，安全管理的能力不足；元江县应急管理局未掌握元江建龙矿业公司四中段（1600m）付4+25天井开展生产性探矿工程动态，对该工程的专项检查不到位，未能及时发现并督促整改安全隐患。

七、事故整改和防范措施

（一）元江建龙矿业公司要坚持问题导向，举一反三，确保问题整改闭环。一是调整优化管理人员，配齐配足五职矿长、五科技术人员，公司董事会调整优化法定代表人，确保政令畅通。二是补齐投入短板，全面完善生产与探矿现场的安全防护设施。元江建龙矿业公司要严格按规定足额提取安全生产费用，专项用于安全防护设施建设、设备更新迭代及应急物资储备等关键领域，确保资金专款专用、落地见效。三是破解制度空转，努力解决不履职突出问题。要强力推行安全生产奖惩制度的落实力度，加大考核力度，对责任心强、严格落实岗位责任的管理人员和员工进行重奖，对不正确履职的管理和员工进行重罚；对主动上报风险隐患的员工给予奖励，对隐瞒不报的管理人员加倍处罚。四是补全探矿工程安全设计并整改现场设施缺陷。要编制四中段Ι矿带付4+25天井生产性探矿的安全专篇，聘请专家进行会审，并报市应急管理部门审批。五是开展场景化培训，提升安全意识。要组织开展天井作业实操特训，设置高倾角梯子攀爬+工具传递、安全带突发脱落应急处置等模拟场景，采用“实操考核+风险自述”模式，考核通过率100%方可上岗；每月开展事故警示教育，组织作业人员现场还原事故经过，增强员工安全意识；建立培训效果跟踪机制，每月随机抽查10%员工进行现场实操测试，不合格者暂停上岗并重启培训。六是系统性整改生产系统隐患，形成隐患整改闭环。要按安全设施设计要求优化回采中段，压缩回采中段数量至3个以内，封闭超采中段并设置警示标识；要制定整改方案，明确责任领导，完成专家组21个问题和14条建议整改工作，整改情况报县应急管理局验收。七是加强科技赋能安全监管。优化地下矿山安全监测监控体系，推动监测监控系统向易发生违章作业的重点区域倾斜布局，强化在线实时监管与预警响应，从源头防范各类安全事故。八是加强企业安全文化建设。安全文化建设是企业发展的根基，要树立“安全是企业最大的效益、员工最大的福利、更是企业最大的责任”理念，通过加大安全投入、完善防护设施、强化安全培训、保障员工健康，健全管理制度、压实全员责任，构建“人人有责、人人尽责”的安全文化生态，筑牢企业发展安全防线。

（二）属地和行业监管部门精准监督检查，推动整改落地。甘庄街道办事处要认真贯彻落实上级对安全生产工作指示批示和有关要求，扎实开展非煤矿山治本攻坚三年行动，强化学习，加强对矿山企业的安全宣传，配合县应急管理局开展安全生产监督检查和隐患整改工作，采取有效措施，堵塞安全监管漏洞，确保辖区矿山安全的安全发展。确保辖区矿山企业安全发展。县应急管理局要深刻汲取事故教训、举一反三，坚持问题导向，强化帮扶指导和严格执法；要开展1次专项检查，组织全县矿山企业召开“9・8”事故警示教育大会，对元江建龙矿业公司复工复产进行1期系统性安全生产教育培训和“八条硬措施”专项培训；对企业安全专篇实行“专家评审+现场核查”双把关，不符合《金属非金属矿山安全规程》的一律退回重编；同时核查企业《安全生产投入专项计划》制定及执行情况，未按规定计提或使用的依法责令整改。

元江县人民政府“9·8”事故调查组

2025年12月03日