元江甘庄云南元江建龙矿业有限责任公司“7·21”一般坍塌事故调查报告 2024年7月21日下午16时许，在云南元江建龙矿业有限责任公司1600m中段（四中段）一号矿带0线采场3号出矿穿作业面处，发生一起一般坍塌事故，导致1名作业人员死亡。造成直接经济损失约224万元。 
图1 事故发生现场中心位置图 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，7月22日，元江县人民政府成立了“7·21”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县委常委、常务副县长曹玉菲任组长，县人民政府办公室副主任白者立、甘庄街道办事处主任史颢郡、县应急管理局局长杨雄太任副组长，县委宣传部、县应急管理局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县司法局、县总工会、甘庄街道办事处为成员单位，事故调查组下设综合组、技术组、管理调查组、善后工作组，依法开展事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了进一步加强事故防范的措施。 调查认定，元江甘庄云南元江建龙矿业有限责任公司“7·21”一般坍塌事故是一起人员冒险进入爆堆坍塌影响区域进行破碎作业导致发生的一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生单位及有关人员情况 1.云南元江建龙矿业有限责任公司：法定代表人：李忠奎，公民身份证编号***，矿长：刘**，公民身份证编号***。公司营业执照：统一社会信用代码：91530428799895385R，成立日期：2007年05月22日，注册资本：壹仟贰佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：铜矿采选；矿产品收购、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所：云南省玉溪市元江县甘庄街道办鸡冠山。采矿许可证，证号：C5300002009123120051069，采矿权人：云南元江建龙矿业有限责任公司，开采矿种：铜矿，地址：云南省玉溪市元江县甘庄街道办鸡冠山，开采方式：地下开采，矿山名称：云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿，生产规模：15万吨/年，经济类型：有限责任公司，矿区面积：0.5053平方公里，有效期限：柒年零玖月自2022年4月13日至2030年1月13日。安全生产许可证，编号：（玉）FM安许证字〔2023〕6号，企业名称：云南元江建龙矿业有限责任公司（元江铜矿），主要负责人：刘卫杰，注册地址：云南省玉溪市元江县甘庄街道办鸡冠山，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），许可范围：铜矿地下开采（1670m-1450m），有效期：2023年4月9日至2026年4月8日。目前，云南元江建龙矿业有限责任公司公司下设矿山部、选矿车间、技术部、安环部、财务部、商务部（后勤综合），在职员工129人，其中高管5人，中层管理人员14人，工程师5人，工程技术人员8人，特种作业人员23人。事故发生中段采用分段凿岩阶段空场采矿法和浅孔留矿采矿法开采，3号出矿穿采用平底结构出矿，眉口倾角约为45°。 （二）事故发生单位安全生产管理情况 1. 安全管理机构设置及人员配备情况。云南元江建龙矿业有限责任公司按要求设置了安全管理机构和配备了安全生产专职管理人员：安环部主任：王**，成员：庞**、冯**、余**。 2. 安全生产管理制度建立及落实情况。云南元江建龙矿业有限责任公司编制《云南元江建龙矿业有限责任公司安全生产管理制度》[]、《云南元江建龙矿业有限责任公司安全生产责任制汇编》[]、《云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿地下矿山安全标准化管理体系制度汇编》[]、《云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿地下矿山事故风险辨识、评估报告》、《云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿地下矿山双重预防机制建设成果报告》、《云南元江建龙矿业有限责任公司元江铜矿地下矿山安全标准化管理体系制度汇编》[]、《云南元江建龙矿业有限责任公司2024年度安全教育培训计划》、《2024年度安全教育培训计划表》、《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》。 经调查发现，云南元江建龙矿业有限责任公司始终未对1600m中段0线3号出矿穿上部爆堆在装岩机铲装矿石之后，因失去支撑而导致的出矿穿矿石梭动坍塌风险予以有效的风险辨识，并且未采取具有针对性的管控措施。此外，该公司未将出矿工作业现场所使用的撬杆、大锤、长棍以及锄头纳入到安全操作规程管理，任由出矿工仅凭自身经验在爆堆使用大锤等进行破石冒险作业，其《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》存在着重大缺陷。 （三）事故发生经过 2024年7月21日13时59分，当日早班出矿工江卫军操作电机车到达1600m中段硐口倒矿后下班。14时19分许，云南元江建龙矿业有限责任公司当日中班电动装岩机操作人员王**和电机车司机王**从1600m中段硐口进入该中段，约14时30  图2：事故中心现场概貌照 分许，王*和王**到达0线采场3号出矿穿处开始作业。15时40分许，王*和王**铲装完成12矿斗，随即，王**操作电机车驶往1600m中段硐口卸矿处倒矿，王*单独一个人在3号出矿穿处实施铲装作业。15时47分，王**操作电机车载满矿石到达1600m中段硐口开始倒矿；16时03分王**在硐口实施倒矿完成后开始从硐口返回3号出矿穿；16时15分许，王**到达3号出矿穿作业点时未见王*，随即呼喊寻找王*，之后在3号出矿穿口靠北位置看见王*穿着雨靴的双脚，装岩机停在3号穿坍塌矿堆处，王**立即扒矿救人，扒出王*上半身后，王**发现王强的双脚被大矿块卡滞，无法救出，随即跑出硐口寻求支援。16时32分，王**到达硐口，拨打了班组长冯**的电话进行了报告。16时33分，罗**等先后来到现场实施救援；17时35分，救援人员合力将王*抬出硐口；16时56分，甘庄卫生院接到120指令出诊，17时51分甘庄卫生院急救人员到达建龙矿业元江铜矿1600m中段硐口实施救援，经生命体征检测，确定王*死亡。随后王*尸体运往元江县殡仪馆留存。 （四）事故现场情况 事故地点位于1600m中段一号矿带0线采场3号出矿穿口处，80坐标系位置：坐标X：2630288.4，Y:497432.6、高程：1607m，围岩等级Ⅳ，距硐口700m。3号出矿穿外口宽5.7m，内口宽2.76m，高2.6m。3号出矿穿采用平底结构出矿，眉口倾角约45°。坍塌体为铜矿原矿石，夹杂较大矿块，最大矿块直径达0.9m，坍塌体呈斜坡状，斜面长5.73m，底宽2.9m，高2.5m，坍塌方量约12.21m³，坍塌掩埋人体位置处于坍塌体底部，矿体掩埋高度0.99m，宽度1.3m，长度2.2m，埋压时长约30min。电动装岩机距离事发地点9m，据现场救援人员描述，事发时位于坍塌体右侧，距离掩埋中心位置1m。电动装岩机上挂有一个空矿斗，事故中心现场位置有大锤1把，钢钎2根，散落部分竹片和木棍。地面散落部分电子雷管引爆导线。距离事发地点中心16.29m的1号出矿穿处有两个待装的空斗，距离事故中心70m处车场位置有两个已经装满矿石的饱斗。
图3事故发:1600米中段平面示意图 （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.死亡人员情况：王*，男，1998年02月22日生，身份证号：****，住云南省玉溪市元江哈尼族彝族傣族自治县曼来镇曼来社区云龙组19号，系云南元江建龙矿业有限责任公司电动装岩机操作人员。经元江县公安局法医鉴定：死者王强系掩埋挤压导致窒息死亡。 2.事故造成的直接经济损失：经事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失约224万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急处置情况 事故发生后，同班工友王**立即对王*进行施救，扒出王强上半身后，王**发现王*的双脚被大矿块卡滞，无法搬出，随即跑出硐口寻求支援。16时32分，王**到达硐口，拨打了班组长冯**的电话进行报告。16时33分，罗**等先后到达现场实施救援；17时35分，救援人员合力将王*抬出硐口。事故发生当天17时18分，公司负责人刘**电话报告县应急管理局。随后，县公安局、县应急管理局、甘庄街道办事处、甘庄卫生院及时赶往现场开展应急处置、现场勘验、舆情管控、善后处置、事故初查等工作。 （二）应急救援评估情况 本次现场救援分为作业人员自救和政府响应、相关部门配合救援两个阶段。事故发生后，云南元江建龙矿业有限责任公司及时启动应急预案，组织员工进行自救，及时将受伤人员救出。甘庄街道办事处、县公安局、县应急管理局等政府部门及时响应，及时到达现场参与应急救援处置工作，虽然未能挽回生命，但各方事故报告及时、行动迅速，未发生负面社会影响和不良网络舆情。但是企业应急救援过程中，救援人员在未分析辨识现场风险，未采取相应安全防范措施的前提下，冒险进行施救行为，不符合应急救援和应急预案相关规定。 （三）善后处置及舆情管控情况 事故发生后，甘庄街道办事处、县公安局、县应急管理局及时到达事故现场开展事故调查、舆情管控、善后处置等工作。7月21日18时许，死者运往殡仪馆留存，7月25日，死者火化安葬。目前，死者家属和事故发生单位就事故民事赔偿事宜达成赔偿协议，未发生上访和群访情况，在自媒体和PC端网络均未发现负面舆情，舆情管控得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过调查，结合事故现场目击人员问询、现场勘验、尸表检验和现场还原分析，事故发生的直接原因是：作业人员王*冒险在3号出矿穿爆堆坍塌影响区域用大锤破碎大块矿石，爆堆出现梭动坍塌，导致王*被掩埋挤压，引发窒息死亡。 
图6：事发中心现场大锤破碎矿块痕迹图 （二）直接原因分析 1. 物的不安全状态：3号出矿穿采用平底结构出矿，眉口倾角约为45°，当日早班又实施过两次爆破放矿和爆破改块作业，爆破导致采场内的爆堆内部结构改变，出现薄弱点或不平衡，爆堆失稳。 2. 人的不安全行为：装岩机操作人员王*在出矿过程中，冒险进入爆堆坍塌影响区域，用大锤对大块矿石进行破碎作业，破碎过程中发生爆堆坍塌，王*躲避不及时，导致事故的发生。 3. 其他可能因素排除：根据现场勘验、实测和有关部门记录调阅。1600m中段一号矿带0线采场3号出矿穿作业环境内的CO、NO₂、SO2 、H2S、NH3、N2O3 等有害气体和游离SiO2均低于限值，作业点通风良好，空气质量良好。地面干燥无积水，坡度1%，度数0°35′00′′，平缓地面。综合以上，尚未发现有害气体、粉尘和地势可能触发该事故的危险和有害因素。7月21日除曼来镇在凌晨2时32分发生0.5级地震，其余时段全县境内未发生地震，排除地震诱发事故的有害因素。 （三）间接原因分析 1.安全风险辨识不全面不准确。云南元江建龙矿业有限责任公司在涉及1600m中段出矿穿未将浅孔留矿法出矿相关风险进行辨识，尤其未辨识出在爆堆坍塌影响范围解大块这一关键风险点，导致未采取有效的管控措施。 2.安全操作规程有缺陷。云南元江建龙矿业有限责任公司地下采矿1600m中段0线3号出矿工作业，未将现场常用工具撬杆、大锤、长棍以及锄头纳入该公司的《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》进行管理，安全操作规程存在缺陷，导致作业人员在使用这些工具时无章可循，随意性大。 3.从业人员安全生产意识淡薄。云南元江建龙矿业有限责任公司从业人员王*在无人监护和未采取防护措施的情况下，冒险进入爆堆坍塌影响区域进行破碎作业，救援人员王**在未进行二次坍塌风险评估和辨识的情况下，冒险自行对王*进行施救。这些行为均反映出从业人员安全生产意识淡薄，应急救援培训和演练不到位、安全生产教育培训还不到位。 4.井下作业现场安全管理不到位。云南元江建龙矿业有限公司电动装岩机司机王*在供矿作业过程中，在无人监护的情况下冒险进入爆堆坍塌影响区域用大锤、钢钎等对大块矿石进行破碎作业。该公司未在该区域内采取有效监管措施，设置监控探头，安排现场管理人员，未按要求安装通讯设备，井下作业人员习惯性违章、冒险作业行为突出，作业现场安全生产管控不到位。 四、事故暴露的主要问题 （一）企业未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，制定的安全操作规程有缺陷，安全教育培训不到位 云南元江建龙矿业有限责任公司在涉及1600m中段出矿穿上部爆堆相关风险领域，未开展系统性的风险识别并采取有效的防控措施，导致该区域的事故隐患未及时消除。组织制定的《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》存在缺陷，导致作业人员无章可循，随意性大；对出矿工开展的安全教育培训不到位，致使出矿工对出矿穿存在的风险辨识不到位，凭自身经验从事大锤破石等危险作业，导致出矿穿矿石受大锤破石扰动发生坍塌，最终引发了事故。 （二）属地街道及相关部门安全检查不深不细 甘庄街道办事处是云南元江建龙矿业有限责任公司的安全生产属地监管单位，2024年1月10日对该企业开展安全生产督导1次，6月21日，与该公司联合开展非煤矿山地震灾害应急演练1次；元江县应急管理局是云南元江建龙矿业有限责任公司的安全生产行业监管部门。2024年，元江县应急管理局对该企业进行安全生产执法检查、帮扶指导共4次，制作现场记录4份、限期整改指令2份，复查意见书2份，查出一般隐患25项，责令限期整改15项，提出建议18条。属地和行业主管部门对云南元江建龙矿业有限责任公司在安全生产工作中履行了相应监管职责，但在日常安全检查中不够深入细致，未及时发现潜在的风险隐患。 五、对有关单位和有关责任人员的处理建议 （一）对事故发生单位的处理建议 云南元江建龙矿业有限责任公司的处理建议。未有效落实《云南元江建龙矿业有限责任公司安全生产管理制度》的安全风险分级管控制度，未对1600m中段0线3号出矿穿矿石坍塌风险进行风险辨识并采取管控措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款规定；地下采矿1600m中段0线3号出矿工作业，未将现场常用工具撬杆、大锤、长棍以及锄头纳入该公司的《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》进行修定，其存在缺陷，规章制度不健全，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款规定；未对1600m中段0线3号出矿工进行全面的矿石坍塌安全风险教育培训，导致出矿工对出矿穿矿石坍塌带来的风险认识不足，无法准确判断作业环境中的危险因素，属于安全培训不到位，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第二款规定。综上所述，云南元江建龙矿业有限责任公司对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，由元江县应急管理局依法对其实施行政处罚。 （二）有关责任人员的处理建议 1.王 *，个人安全意识淡薄，对其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施了解不到位，未掌握本职工作所需的安全生产知识，对作业周边环境的风险辨识不清，冒险作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十三条、第五十八条的规定，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。 2.刘**，云南元江建龙矿业有限责任公司代总经理、矿长、安委会主任，主持矿山工作。作为公司主要负责人，未及时修订完善有缺陷的《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》；督促落实对电动装岩机工的安全生产教育和培训不到位；未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查1600m中段0线3号出矿穿安全生产工作不到位，未及时消除矿石坍塌的生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项规定，建议由元江县应急管理局对其实施行政处罚。 3.王**，云南元江建龙矿业有限责任公司安全副矿长、安委会副主任、安环部主任。组织或者参与拟订的《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》有缺陷；组织或参与对电动装岩机工实施的安全生产教育和培训不精准、不到位；未严格检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项规定，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，由元江县应急管理局对其实施行政处罚。 （三）对属地街道和有关责任部门的处理建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强和改进非煤矿山安全生产监管工作，提出如下处理建议： 1.责令甘庄街道办事处向县人民政府作出深刻书面检查，书面检查情况报县安委办备案。 2.责令县应急管理局向县人民政府作出深刻书面检查，书面检查情况报县安委办备案。 六、调查发现的其他问题及处理建议 玉溪华融爆破工程有限公司在向云南元江建龙矿业有限责任公司提供爆破服务过程中，将乳化炸药、数码电子雷管、引爆导线和起爆器等交由在1600m中段0线3号出矿穿作业的王*、罗**等未取得《爆破作业人员许可证》的作业人员自行实施爆破作业，爆破作业后剩余的民用爆炸物品未当班清退回库，交由矿工自行保管储存。该行为涉嫌违反《民用爆炸物品安全管理条例》第三十七条第一款规定。建议由元江县公安局对玉溪华融爆破工程有限公司元江分公司进行调查处理。 七、事故的主要教训 （一）企业安全生产主体责任不落实 云南元江建龙矿业有限责任公司主要负责人、安全管理人员未按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，履行企业主要负责人、安全管理人员职责不到位，组织或参与制定的《电动装岩机工作岗位职责和安全操作规程》有缺陷；对电动装岩机工实施的安全生产教育和培训实施不精准、不到位；未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查出矿穿安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。 （二）电动装岩机工安全意识淡薄 电动装岩机操作人员在供矿过程中，安全意识淡薄，未对自身所处位置的安全性进行准确判断和风险评估，冒险进入出矿穿作业面，用大锤对大块矿石进行破碎作业，破碎过程诱发采场内受爆破放矿扰动震松失稳的爆堆坍塌，最终被掩埋挤压导致窒息死亡。 （三）属地和行业监管部门安全检查不深入细致 甘庄街道办事处、元江县应急管理局对云南元江建龙矿业有限责任公司地下矿山采矿生产经营活动中，安全监管还不够深入细致，未发现潜在的风险隐患。 八、事故整改和防范措施 （一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念 要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上的安全发展理念，强化地方党委和政府对安全生产工作的领导责任。要严格落实安全生产治本攻坚三年行动工作方案，切实解决本地区、本行业安全生产存在的突出问题。完善和创新安全监管体制机制和安全监管方式，着力防范化解各类重大安全风险。各乡镇街道党（工）委、政府（办事处）及有关部门要真正汲取本次事故教训，举一反三，积极采取有效措施，杜绝类似事故发生，确保安全生产形势稳定好转。 （二）压实主体责任，全面提升企业安全生产管理水平 一是企业主要负责人要严格依法履行安全生产第一责任人责任，建立健全安全管理体系，按规定要求配齐配强安全管理和技术人员，完善井下实时监控和网络通信系统，真正将安全制度、经费保障、教育培训、责任追究、应急管理落实到位。二是必须严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，发动全员参与风险辨识和隐患排查治理，实时分析研判、及时消除事故隐患；三是严格实施安全生产教育和培训计划，大力提升从业人员安全意识和安全素养，加强针对性的全员教育培训与考核，保证从业人员掌握必要的安全生产知识和操作技能。 （三）强化执法检查，严厉打击非法违法行为 结合治本攻坚三年行动，各地各监管部门要全面履行安全生产监管职责，对安全生产主体责任不落实、安全生产法律法规不执行、事故隐患不消除的企业，一律依法依规从严查处并公开曝光，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。要建立便捷、有效的举报途径，鼓励社会公众和从业人员举报违法违规行为，对报告重大事故隐患或者举报安全生产违法行为的有功人员实行重奖。 元江县人民政府“7·21”事故调查组 2024年9月13日
|
