2023年8月3日14时许，在元江县筑优商品混凝土有限公司元江县南昏村南凹河清淤疏淤项目普漂沙石分选厂内发生一起一般物体打击事故，造成1名人员死亡，造成直接经济损失约159.926万元。 事故发生后，元江县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，于2023年8月14日成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县司法局、县水利局、县住建局、澧江街道为成员的 “8·3”事故调查组（以下简称事故调查组），并于8月14日召开了事故调查组首次会议，对调查工作进行了安排部署。 调查组按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了进一步加强事故防范的措施。 经调查认定，元江澧江元江县筑优商品混凝土有限公司“8·3”一般物体打击事故是一起因从业人员驾驶非法拼装机动车超载，在卸砂过程中因操作不当，致使砂料溢出漏斗后压垮彩钢瓦棚，最后击打到彩钢瓦棚下方作业人员，导致从业人员死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生单位、有关单位及有关人员情况 1. 事故发生单位概况 元江县筑优商品混凝土有限公司是本次事故的发生单位。类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：何某某；注册资本：贰仟伍佰万元整。成立日期：2019年09月04日；营业期限：2019年09月04日至长期；经营范围及许可项目：混凝土生产及销售；石膏、水泥制品、矿产品（不含专项审批项目）、建材、化工产品（不含危险品）、陶瓷、石材装饰材料的销售；道路货物运输（不含危险货物）；道路货运代理（代办）；钢结构工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所：云南省玉溪市元江县澧江街道龙潭社区看守所斜对面。登记机关：元江县市场监督管理局。登记时期：2020年7月15日。《建筑业企业资质证书》编号：D353576468；有效期至：2025年09月02日；资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级（有效期至：2025年09月02日）；发证机关：玉溪市住房和城乡建设局；发证日期：2020年09月02日。 2.事故有关单位概况 （1）元江县盛元工贸有限公司概况。元江县盛元工贸有限公司，类型：有限责任公司（国有独资），注册资本：伍仟万元整；法定代表人：赵某某；注册日期：2021年11月4日，经营场所：云南省玉溪市元江县红河街道兴元社区惠隆佳园65号；经营范围：许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采；道路货物运输（不含危险货物）；河道采砂，食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：进出口代理；国内贸易代理；……（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该单位属元江县人民政府国有资产管理委员会下属企业，2021年11月1日经元江县人民政府以（元政复〔2021〕56号）文件批准成立。2021年11月28日经《元江县人民政府关于授权元江县盛元工贸有限公司全县河道砂石资源开采、运输、加工、销售经营权及全县河道清淤疏浚工作的实施主体批复》（元政复〔2021〕62号）授权，享有全县河道清淤疏浚实施权限和河道砂石资源的配置处置权限。 （2）元江县南昏现代农业服务有限公司概况。元江县南昏现代农业服务有限公司，统一社会信用代码：91530428MA7HFTU36；注册资本：伍拾万元整；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2022年04月11日；法定代表人：李玉明；营业期限：2022年04月11日至长期；住所：云南省玉溪市元江县澧江街道南昏村委会；经营范围：许可项目：动物饲养；林木种子生产经营；水产养殖（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：烟草种植；水果种植；新鲜水果零售；蔬菜种植；新鲜蔬菜零售；中草药种植；地产中草药（不含中药饮片）购销；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化肥销售；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；劳务服务（不含劳务派遣）；土地使用权租赁；组织文化艺术交流活动（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。 （3）元江县澧江街道办事处。统一社会信用代码11530428582380903Q，机构名称：元江哈尼族彝族傣族自治县人民政府澧江街道办事处，机构性质：机关，机构地址：元江县澧江路73号，法定代表人：龙云锋，颁发日期2022年06月21日。“8·3”事故发生在澧江街道，澧江街道办事处是元江县南昏村南凹河清淤疏淤项目工程的发包单位和安全生产属地监管单位。 （4）元江县水利局。统一社会信用代码115304280151904680，机构名称：元江哈尼族彝族傣族自治县水利局，机构性质：机关，机构地址：元江县凤凰北路239号，法定代表人：刘希，颁发日期2020年06月19日。根据《元江县县直有关单位安全生产工作职责任务清单》规定，元江县水利局是元江县南昏村南凹河清淤疏淤项目工程的安全生产行业监管单位。 （5）元江鑫成河沙经营部概况。统一社会信用代码：92530428MA6PKAF96M，组成形式：个人经营，类型：个体工商户，经营者：王成伟，注册日期：2020年6月8日，经营场所：云南省玉溪市元江县澧江街道南昏村委会普漂小组，经营范围：砂石开采、销售。该经营者是死者刀永光的雇主，是南凹河普漂清淤疏浚项目的分包单位，实际投资人。 3.有关人员情况 （1）刀某某，男，傣族，1966年11月生，云南省玉溪市元江县澧江街道南昏村委会普漂组4号人。死亡时，受雇于个人经营的投资人元江鑫成河砂经营部（经营者：王成伟），系元江鑫成河沙经营从业人员。在本次事故中死亡。 （2）何某某，男，汉族，41岁，1982年9月15日生，初中文化，离婚，家住云南省宣威市来宾街道盘龙社区居委会下村，系元江县筑优商品混凝土有限公司法定代表人、执行董事、总经理。有效持有《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》。 （3）杨某某，男，汉族，36岁，1986年10月11日生，大学本科，已婚，家住云南省宣威市得禄乡务乐村委会李家村组56号，系元江县筑优商品混凝土有限公司副总经理。有效持有云南建投技工学校核发的安全培训合格证。 （4）李某某，男，汉族，31岁，1992年2月14日生，初中文化，已婚，家住云南省宣威市西泽乡马戛村委会凹子头村277号，系元江县筑优商品混凝土有限公司副总经理。 （5）王某某，男，汉族，1973年5月16日生，高中文化，已婚，家住云南省易门县绿汁镇小绿汁楼房32幢210号附1号，系元江鑫成河砂经营部经营者。元江县南昏村南凹河清淤疏淤项目、普漂砂石分选厂实际投资人。 （6）陶某某，男，傣族，1991年10月3日生，初中文化，未婚，家住云南省玉溪市元江县澧江街道南昏村委会普漂组16号， 元江县筑优商品混凝土有限公司委托授权人，系元江县南昏村南凹河清淤疏淤项目分包合伙人、普漂砂石筛选厂合伙人。 （7）张某某，男，白族，1972年10月1日生，初中文化，户籍地云南省玉溪市元江县环东北路10号8栋一单元202室，现居住元江县团田小区B6幢2单元502室，事发时，受雇于个人经营的投资人王成伟，是肇事车辆车主，是其驾驶云F82364的重型自卸货车在卸沙时压垮彩钢瓦棚导致作业人员刀永光死亡。 （二）南凹河清淤疏浚项目相关情况 2023年4月23日，元江县澧江街道办事处以《澧江街道办事处关于对澧江街道南昏村南凹河清淤疏浚工程实施方案的请示》（澧办发〔2023〕31号）文件向元江县水利局提出申请，“对南凹河从大坡2、3号隧道弃土场附近至元江河入口段公路大桥以上200m处1.1km河道方位进行清淤疏浚”，并编制了《元江县澧江街道南昏村南凹河清淤疏浚工程实施方案》，并初步估算了清淤疏浚物为8000m³，承诺了5条安全生产保证措施和3条质量保证措施。 2023年4月24日，元江县水利局以《元江县水利局<澧江街道办事处关于南昏村南凹河清淤疏浚工程实施方案>的批复》（元水复〔2023〕10号）批复澧江街道办事处，同意对起点南凹河2、3号隧道弃土场至元江河入口公路大桥以上200米段约1.1公里南凹河河道内的淤积滩涂进行控制性清淤疏浚，可回收利用沙和卵石综合利用收入由澧江街道办事处与元江盛元工贸有限公司协商，作为本项目的资金来源。疏浚实施期限为2023年4月-2024年2月。 2023年5月20日，元江县澧江街道办事处将该清淤疏浚项目发包给了元江县盛元工贸有限公司、元江县筑优商品混凝土有限公司。三方签订了《元江县南昏村南凹河清淤疏淤项目合同》；元江县澧江街道办事处与元江县盛元工贸有限公司、元江县筑优商品混凝土有限公司的关系是项目发包人和项目承包人的关系。工程名称：元江县南昏村南凹河清淤疏淤项目，工程内容：南凹河从大坡2、3号隧道弃土场附近至元江河入口公路大桥以上200米段约1.1km河道范围进行清淤疏浚工作。合同约定，由元江县筑优商品混凝土有限公司负责该清淤疏浚项目的实施，并向政府授权的享有砂石资源配置处置权限的元江县盛元工贸有限公司缴纳16000元的项目管理费。2023年5月31日，元江县筑优商品混凝土有限公司向元江县盛元商贸有限公司缴纳了16000元的管理费。 2023年5月20日，元江县筑优商品混凝土有限公司与元江县南昏现代农业服务有限公司（南昏村委会村办企业）签订了《南昏村南凹河清淤疏浚协议》，协议约定双方合作开展南凹河清淤疏浚项目，元江县筑优商品混凝土有限公司在合作过程中支付给元江县南昏现代农业服务有限公司监管费用3.2万元。2023年5月20日，元江县筑优商品混凝土有限公司与澧江街道南昏村委会普漂小组签订《南昏村南凹河清淤疏浚协议》，约定普漂组为元江县筑优商品混凝土有限公司提供12亩的荒地作为其清洗、筛选、堆料场地，元江县筑优商品混凝土有限公司为南昏村委会普漂组维修1.3公里的农村机耕路和建盖70㎡的公房一间。 2023年5月20日，元江县筑优商品混凝土有限公司在取得南凹河清淤疏浚的项目施工权限后，将项目转包给了陶正新，并和陶正新签订了《元江县南昏村南凹河清淤疏浚项目分包合同》，后陶正新因无资金垫资，又邀请了元江鑫成河沙经营部（个体工商户，经营者：王成伟）垫资实施该项目。陶正新和元江鑫成河沙经营部在南凹河清淤疏浚项目实施过程中，双方口头约定，陶正新负责前期协调和生产过程管理，王成伟负责出资，利润对半分成。合同约定项目总包干价16000元。合同外口头协议约定，元江鑫成河沙经营部和陶正新要把清淤产出的90%的砂石料，以50元/m³（低于市场价15元/m³）的价格供应给元江县筑优商品混凝土有限公司。同时，元江鑫成河沙经营部与陶正新需向元江县南昏现代农业服务有限公司（南昏村委会集体企业）支付3.2万元的监管费用，为南昏村委会普漂组维修1.3公里的农村机耕路和建盖70㎡的公房一间。2023年5月20日至2024年2月1日普漂组12亩的集体荒地的使用权归元江鑫成河沙经营部和陶正新所有。 （三）事故发生单位及分包单位的安全生产管理情况 1. 事故发生单位安全生产管理情况 元江县筑优商品混凝土有限公司虽成立了安全生产管理领导小组，设有专、兼职安全管理人员。但依法建立健全企业全员安全生产责任制，安全生产规章制度和操作规程流于形式，仅制定有“员工”、“生产部”、“销售部”等部门及岗位的职责规定。公司年初未依法制定安全教育培训计划，2023年上半年没有会议记录，2023年至事故发生之日没有涉及职工安全教育培训的会议内容。日常的安全培训主要是饭前的口头要求和发工资时的领导讲话，安全教育培训流于形式。没有结合各类事故案例以及应急救援等知识对职工进行专门安全教育，主要负责人、其他负责人和安全生产管理人员安全生产意识淡薄。违法将该清淤疏浚项目分包给了不具备安全生产条件的陶正新和元江县鑫成河沙经部，未对分包单位安全生产条件进行审查评估，未对分包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期对分包单位进行安全检查。主要负责人和安全管理人员依法履职不到位。 2. 分包单位安全生产管理情况 元江县鑫成河沙经营部（个体工商户，经营者：王成伟）系清淤项目实施的实际投资人，不具备安全生产条件，未依法建立本单位全员安全生产责任制，未依法建立健全安全生产台账，未依法对从业人员进行安全生产教育培训，未依法建立并落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未保证安全生产必须的资金投入。未设置本单位安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，安全生产管理混乱。 （四）事故发生经过 2023年8月3日上午10时许，张某某、陈某某、李某某等3名驾驶员开始从南凹河运输砂石到砂石分选厂卸沙，但张某某在运输第一趟砂石过程中轮胎爆破，随后等待救援维修。直到下午14时许，张奎松驾驶维修完成的号牌为云F82364的豪沃牌自卸货车（以下简称“事故车辆”），装载约22m³左右的砂石，从国道G553 普漂1号桥下方驶往卸料点（砂石清洗筛选场地）卸料。在卸料过程中，货厢砂子溢出漏斗，埋压到振动筛选槽操作平台上方彩钢瓦棚，致使彩钢瓦棚成锥形塌陷。张奎松在卸完料后对垮塌彩钢棚进行查看，发现振动筛选槽平台的操作人员刀永光被埋压在彩钢瓦棚下面，头颈部卡滞于彩钢瓦棚和筛选槽之间，最终因抢救无效死亡。 （五）事故现场勘验情况 现场勘验记录载明：现场位于元江县澧江街道南昏村委会东南方向，距离南昏村委会约3.1㎞。经纬度：经度102°11′57″，纬度23°27′53″。事故发生时间为2023年8月3日14时许。事故现场位于南昏村委会普漂小组境内的元江河流域旁的沙石冲洗分选场内，分选厂距元江县城约24.8㎞。 
图1 事故发生现场中心位置图
场内有沙石分选冲洗设备一套（包括两条传送带、漏斗，振动筛选筛曹），漏斗旁有三层人工操作平台，用钢板焊接的步梯到达，在其左边建有一间简易彩钢瓦工具房，面积约6㎡，在振动筛选曹和第三台操作平台顶部建有简易彩钢瓦遮雨遮阳棚，彩钢瓦棚面积约11㎡，彩钢瓦棚用4根80㎜*40㎜的镀锌方矩管作为立柱支撑，采用40㎜*60㎜的镀锌方矩管作为瓦梁支撑，两种规格的镀锌方矩管厚度均为1㎜，材质强度为Q195。彩钢瓦棚上方有沙子，约1m³，彩钢瓦棚呈漏斗形垮塌现状。筛选曹左侧钢板挡板处内外两侧均发现血迹，筛选曹左侧挡板血迹上方埋压的彩钢瓦有直径150㎜左右的开口，筛选曹内和筛选曹左侧外侧平台均有沙料漏出，筛选槽内沙料数量已经破坏，无法计算方量，筛选曹左侧外侧有沙料漏出堆积，体量约1m³。第三操作平台判定为事故中心现场。 勘验人员开展勘验时，死者尸体平躺于第二操作平台钢地板上，死者上穿蓝色短袖T恤一件；下穿第一条为军绿色迷彩长裤，第二条为灰蓝色内裤；脚穿绿色解放胶鞋；短袖T恤左上背部和衣领浸染血迹，长裤两裤管前端膝盖部粘有灰色泥沙，裤腰前右侧挂有钥匙一串6把；内裤背上部潮湿并粘有泥沙；尸长165㎝，营养良好，发育正常，尸斑和尸僵未形成。头面部：头顶发长2㎝，呈黑白色；左右眼球结膜苍白，左右瞳孔等大等圆，直径0.5㎝；面部左颧骨处有0.3㎝×4㎝创口；上嘴唇和鼻孔中间伴有3㎝×1.2㎝皮下出血和表皮剥脱，下额部有0.5㎝×11㎝皮下出血和表皮剥脱；左耳和鼻孔、口腔内有血液流出、并残留血浆；其他正常。操作平台上方彩钢瓦顶部安装有上口4730㎜*3830㎜、下口1280㎜*4730㎜，高3070㎜的截面为梯形的钢板漏斗，漏斗小口朝下，漏斗左右两侧焊接有技术尺寸1870㎜*770㎜的 挡沙钢板，靠近操作平台的一端漏斗未安装挡沙板，该端有沙料溢出痕迹，溢出沙子部分堆积于垮塌彩钢瓦顶部，部分堆积于第三操作平台，部分堆积于振动筛选曹内。漏斗内堆满河沙，漏斗靠近彩钢瓦棚和筛选曹一端有高处漏斗上端平面860㎜的沙丘，漏斗内有卸货车辆车辙印，因车辆已经移走，现场痕迹破坏，破坏后现状车辙印为单边双轮2条，车辙印深度400㎜，单轮车辙印断面宽度240㎜，车辙印中心点距车辆驶入方向漏斗边沿890㎜，距彩钢瓦遮雨棚方向的漏斗边沿3840㎜。车辆驶入漏斗方向未见设置提土埂。在卸料平台操作面左侧大约40米处国道G553线南凹河大桥下方停有重型自卸货车3辆，其中，云F82364红色车辆为肇事车辆。该车辆类型：重型自卸货车，机动车所有 人：张奎松，使用性质：货运，品牌型号：豪沃牌ZZ3257V464H1,车辆识别代号:LZZ1ELXF9LAS64908,发动机号码：200417701517，注册日期：2020年5月27日。载质量利用系数：1。接近角16°，离去角19°。前悬1540㎜，后悬2050㎜。轴荷7000/18000（二轴组）。轴距：4125+1350、4325+1350、4625+1350（㎜）。车辆总质量25000㎏，整备质量：12500㎏，额定载质量：12370㎏。肇事车辆实际装载河沙约22000㎏，车辆总质量达47000㎏，超过核载9630㎏，超载率77.85%。严重超载。外形尺寸总长度9565mm，宽2520㎜，高3490㎜。货箱尺寸：长6500mm，宽2350㎜，高1500㎜。车辆减震弹簧现状为14片*4，出厂设置为12片，弹簧减震器涉嫌非法拼装。肇事车辆轮胎数10只，车辆轮胎型号：12.00R20 16PR,花纹深度和型号正常。前轮距2022/2041，正常。后轮距：1860/1860，正常。车辆转向形式：方向盘。燃料种类：柴油。肇事车辆货箱最大可倾翻高度：6500㎜*70sin≈5030㎜。洗筛选设备工作台正前方有卵石堆一堆，左前方有细沙一堆。采沙地点为洗筛选设备右后方的南凹河。 （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成刀永光1人死亡，造成直接经济损失约 159.926万元（其中：工亡赔偿98.566万元，丧葬5.36万，罚款47万元，设备损害3万元、其他救援费用、车辆停运损失约6万元）。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急处置情况 事故发生后，张奎松跑下去操作平台处，采取用撬棍、手撑等方式开展救援，并同时呼叫其他人员协助救援，但未能救出卡滞人员。大约 15分钟后，现场作业人员柏天荣到达现场协助救援，两人合力仍然未救出卡滞人员，柏天荣立即呼叫装载机驾驶员徐院龙协助救援。随后，装载机驾驶员徐院龙赶往参与救援，14时20分许，三人合力将卡滞人员刀永光救出，但刀某某已经昏迷。随后，陶某某、货车驾驶员陈国庆、李某某等人员相继到达事故现场。14时26分，陈国庆拨打了120急救电话，并在医护人员的指导下，轮流对刀某某采取心肺复苏的方式一直进行抢救。15时09分，元江县民族医院急救人员到达现场，通过检测，急救人员确认刀某某已经死亡。15时22分，张某某拨打了保险公司进行报案。15时31分，张某某拨打了110进行报案。15时55分，元江县城区派出所民警到达事故地点进行现场管控。随后，县应急管理局、澧江街道、县水利局等部门相继到达现场开展应急处置、舆情管控、善后处置、事故调查等工作。16时20分，元江县应急管理局相关技术人员到达事故现场开展现场勘验及事故调查工作。 （二）应急救援评估情况 本次现场救援分为企业自救、初期救援和政府响应、相关部门配合救援两个阶段，事故发生后，企业人员组织员工进行了自救，及时将被困人员救出，并采取心肺复苏的方式进行了急救。澧江街道、县公安局、县应急局、县水利局、医疗单位等政府部门及时响应，先后到达现场参与应急救援处置工作，虽然未能挽回生命。但各方事故报告及时有序、行动迅速、分工协作、科学处置，应急救援得当，现场指挥坚持“人民至上、生命至上”，聚焦抢救生命这一核心任务，统一指挥调度、科学决策，舆情管控到位，未发生负面社会影响和不良网络舆情。 （三）善后处置及舆情管控情况 事故发生后，县应急管理局、县公安局、县水利局、澧江街道先后到达事故现场开展事故调查、舆情管控、善后处置等工作。8月3日18时许，死者运往殡仪馆留存，8月4日，个人经营的投资人王某某先行赔付了死者家属5.36万元安葬费，8月13日，死者火化安葬。目前，死者家属和事故发生单位一直就事故民事赔偿事宜进行商洽，尚未达成赔偿协议。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过对事故现场进行勘查、取样、实测、鉴定、走访调查、人员问询和车辆货箱倾翻模拟计算分析，认定事故的直接原因：一是个人经营的投资人使用不符合行业标准的非标镀锌方矩管制作彩钢瓦棚，导致彩钢瓦棚垮塌后埋压从业人员。二是生产经营单位生产安全事故隐患排查治理不到位，安全防范措施设置不合理，未在漏斗末端安装防护挡板和未在漏斗前端设置提土埂。三是肇事驾驶人员对作业周边环境安全风险辨识不清，驾驶非法拼装车辆并超载，卸货操作不当。最终导致事故发生和刀永光死亡。 （二）原因分析 1．垮塌彩钢瓦镀锌方矩管立柱和镀锌方矩管瓦梁用料不符合行业标准规范。彩钢瓦棚用4根80㎜*40㎜的镀锌方矩管作为立柱支撑，采用40㎜*60㎜的镀锌方矩管作为瓦梁支撑，两种规格的镀锌方矩管壁厚度均为1.0㎜，为非标产品，强度型号为Q195，不符合《方钢管、T型钢组合截面异形柱结构技术规程》(CECS XXX:2019)中3.2.1和3.2.2.1的行业使用标准规定的承重构件方钢管应选用强度为Q345的要求。 2.未在漏斗末端安装防护挡板和未在漏斗前端设置提土埂，
生产安全事故隐患排查治理不到位。在造成本次事故之前，该事故发生地点7月已经发生过一次卸料时砂石外泄压垮彩钢瓦棚的事故，明显存在事故隐患。但主要负责人和管理人员均未引起 重视，只是在两侧安装了防护砂石外溢的钢板，未在引起彩钢瓦棚垮塌的关键部位（漏斗末端）安装安全防护挡板，防止卸货时砂子外泄再次导致彩钢瓦棚垮塌危及下方作业人员。未在漏斗前端设置提土埂，阻止车辆进入漏斗内卸料，而是长期允许、放任车辆驶入漏斗内卸料，以取代装载机喂料。 3.肇事驾驶人员对作业周边环境安全风险辨识不清，卸货操作不当。肇事时，云F82364的肇事车辆第三轴驶入漏斗内890㎜，车辆第三轴中心点至货厢尾部2020㎜，货厢尾部距离漏斗后边沿1820㎜，货厢举升倾翻高度约5000㎜，事发时货厢实际 
倾翻角46.9°，惯性必然使砂石料外溢。在无人指挥的情况下，未下车对卸料作业时周边的危险因素和安全环境进行充分辨识和判断，在未确保卸料安全的情况下仍然将车驶入漏斗890㎜，在未保证足够安全距离的情况下在漏斗内实施卸料。 （三）排除因素 1.排除地震因素。经与防震减灾局核实，事发当天或前一周均未发生地震。 2.排除暴雨和暴风天气引发屋顶倒塌因素。经与元江县气象台核实，事发时，风速为2.1米/s,当天13时0分有降雨，但降雨量仅为0.4㎜。 四、事故暴露的主要问题 （一）企业违法分包生产经营项目，安全生产工作“以包代管” 2023年5月20日，元江县筑优商品混凝土有限公司取得南凹河清淤疏浚项目的施工权限后，未自己组织进行生产经营，而是于当日即将该项目随手转包给了陶正新（实际投资人为元江县鑫成河沙经营部）。为降低沙石原料采购成本，元江县筑优商品混凝土有限公司和分包单位约定，清淤疏浚产生的90%以上沙料须以每立方低于市场价15元的价格回售给其公司，以从中获利。事故调查组在调查中发现，元江县鑫成河沙经营部未设置专门的安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，未依法建立安全生产工作台账，未建立全员安全生产责任制，主要负责人依法履职不到位，作业人员未经安全生产教育培训冒险上岗等，安全生产严重违法，不具备安全生产条件。在转包过程中，元江县筑优商品混凝土有限公司未对分包单位的安全生产条件进行评估审查。工程项目违法分包后，元江县筑优商品混凝土有限公司继续违法，未将分包单位的安全生产工作纳入本单位统一进行管理，安全生产“以包代管”，未定期进行安全生产检查，放任元江县鑫成河沙经营部在不具备安全生产条件的情况下违法组织生产，最终导致事故发生。 （二）分包单位不具备安全生产条件，冒险蛮干，安全生产严重违法 一是项目分包单位元江县鑫成河沙经营部在不具备安全生产条件的情况下，非法承揽工程。二是承揽工程后，未依法组织建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，在未对从业人员进行安全生产教育培训的情况下，违法组织人员冒险开展生产经营活动，在卸沙过程中违章指挥车辆驶入漏斗实施卸货作业以代替装载机喂料，指挥从业人员冒险作业。三是7月份已经在同一地点发生过一次同一类型的在卸沙过程中砂石溢出压垮彩钢瓦棚的事故，但个人经营的投资人王成伟和陶正新未汲取经验教训，对暴露出的存在的事故隐患未投入安全生产保障资金进行整改，未采取有效措施消除事故隐患，视而不见。四是安全生产管理混乱，安全生产管理机构未设置，规章制度未建立，从未开展过生产安全事故隐患排查治理，从未开展过安全生产教育和应急演练，从未制定过本单位的作业操作规程和安全技术措施，未保证安全生产所必须的资金投入对从业人员的生命安全予以保障。生产作业过程冒险蛮干，违章指挥，安全生产严重违法。五是在生产作业过程中，使用不合格非标产品镀锌方矩管搭建彩钢瓦棚，致使彩钢瓦棚承载能力下降，人为制造事故隐患。 （三）安全生产行业主管部门履职不到位，地方党委政府安全生产失管失察 元江县水利局将南昏村南凹河清淤疏浚项目批复给澧江街道组织实施后，未组织人员对该项目实施过程中的安全生产情况进行监督指导，未对澧江街道是否履行请示附件《元江县澧江街道南昏村南凹河清淤疏浚工程实施方案》中承诺的5条安全生产保障措施，对承包单位违法分包的情况不掌握，只许可不监管，依法履行安全生产监管职责不到位。 澧江街道将南凹河清淤疏浚项目发包后，未履行向水利部门申请批复时承诺的5条安全保障措施，履行安全生产“三管三必须”法定职责不到位，街道分管水利项目的领导和行业主管部门不闻不问，安全生产专职安全监管人员督促检查不到位，分包单位组织生产两个多月，未对该项的安全生产工作情况进行过检查督导，不清楚7月已经发生过一次类似事故，未督促企业对事故隐患进行整改，对项目承包单位违法分包，分包单位不具备安全生产条件组织非法生产的违法行为失管失察。且2023年5月2日已经在本行政区域内因失管漏管发生过一次车辆伤害事故，造成一名作业人员死亡，但仍然未汲取经验教训，加强属地安全生产监管。本次又在本单位发包的生产经营项目中再次发生因违法分包、失管漏管导致的生产安全责任事故。 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《安全生产违法行为处罚办法》等有关法律法规，建议对以下责任单位和责任者进行处理。 （一）建议移送司法机关处理的人员 1. 王成伟，元江县鑫成河沙经营部的经营者，个人经营的投资人，在不具备安全生产条件的情况下非法承揽清淤疏浚项目，违法从事生产经营活动，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定；依法履行生产经营单位主要负责人职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）（六）项的规定；未依法保证安全生产条件所必需的资金投入，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定；未对从业人员进行安全生产教育和培训，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员冒险上岗作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。王成伟未依法履行企业主要负责人安全生产职责，对事故发生负有责任。其行为涉嫌安全生产犯罪，建议由公安机关立案侦查，依照《中华人民共和国刑法》有关规定追究其刑事责任。 2. 陶正新，与元江县鑫成河沙经营部的经营者王成伟合伙承揽南凹河清淤疏浚项目，王成伟负责出资，陶正新负责清淤项目的项目承揽、现场管理、场地协调、合同签订等工作，双方口头商定产生的利润共同分配。其作为该项目的合伙人和现场管理人员，在不具备安全生产条件的情况下非法承揽清淤疏浚项目，违法从事生产经营活动，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定；未依法履行生产经营单位主要负责人职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）（六）项的规定；未依法保证安全生产条件所必需的资金投入，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定；未对从业人员进行安全生产教育和培训，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员冒险上岗作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。在开展南凹河清淤疏浚生产经营过程中，未依法组织或者参与拟订安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未依法组织或者参与安全生产教育和培训，未组织或者参与应急救援演练，未检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）项。未依法根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对驾驶员反映的隐患问题，未立即进行全面整改，未及时报告本单位有关负责人，未将检查及处理情况如实记录在案，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一项的规定。陶正新作为合伙人和现场管理人员，未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责和安全生产管理人员职责，对事故发生负有责任，其行为涉嫌安全生产犯罪，建议由公安机关立案侦查，依照《中华人民共和国刑法》有关规定追究其刑事责任。 3. 张奎松，号牌为F82364的豪沃牌重型自卸货车车主，是该货车肇事时的驾驶人员。事故发生时，张奎松连人带车一起被个人经营的投资人王成伟和陶正新聘请租赁到清淤疏浚项目上为其运送清淤疏浚产生的砂石。事故发生过程中，张奎松驾驶非法拼装车辆超载运输砂石料。卸砂时，在无人指挥的情况下未对作业环境的安全生产情况进行充分辨识，将车辆驶入漏斗内，在本单位未采取防止砂石向后外泄措施，可能危及他人作业安全和生命安全的情况下，未保证足够的卸沙安全距离，冒险倾翻货厢卸料。而且，在7月份也是其驾驶该车辆在同一位置因同样原因导致一次同样事故，幸运的是当时下方作业人员未在场。但其仍未吸取教训，未仔细对作业周边环境进行充分评估辨识，在知道生产安全事故隐患存在的基础上仍然冒险作业。最终导致本次事故的发生。张奎松对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌安全生产犯罪，建议由公安机关立案侦查，依照《中华人民共和国刑法》有关规定追究其刑事责任。 （二）对有关责任单位和责任人员的处理建议 1.元江县筑优商品混凝土有限公司处理建议 元江县筑优商品混凝土有限公司在南凹河清淤疏浚项目分包过程中，未依法对分包单位的安全生产条件进行审查核实，将南凹河清淤疏浚项目分包给不具备安全生产条件的陶正新和个人经营的投资人元江县鑫成河沙经营部，未依法对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未依法定期进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款和第二款的规定。元江县筑优商品混凝土有限公司对事故发生负有责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予元江县筑优商品混凝土有限公司350,000.00元（叁拾伍万元整）人民币罚款的行政处罚。 2. 元江县水利局处理建议 元江县水利局是该清淤疏浚项目的安全生产行业监管部门，2023年1月至7月，元江县水利局共开展各类安全生产监督检查10次，检查出81项问题，督促安全隐患整改81项。其中，对元江干流普漂段河道进行巡查1次，查出2个方面的问题，并于2023年7月18日对南昏村南凹河清淤疏浚项目分包单位违法违规在元江干流普漂段河道管理范围内堆放砂石料和建设加工设备的行为下达了限期整改通知书，但未对南昏村南凹河清淤疏浚项目实施安全生产监管，对事故发生负有责任，建议水利局向县人民政府作出深刻书面检查。 3.元江县澧江街道办事处的处理建议 澧江街道办事处是南凹河清淤疏浚项目的安全生产属地监管单位和项目发包单位，2023年1—7月，澧江街道对各类生产经营单位开展10次安全生产监督检查，检查出来的安全隐患问题10个。但澧江街道作为南凹河清淤疏浚项目发包单位，项目发包后，仅配合水利局对汛期河道开展了1次日常巡查，未对南凹河清淤疏浚项目实施过程中的安全生产现状和施工单位的安全生产工作情况进行检查。未履行或未督促项目承包单位履行向水利部门申请批复时承诺的5条安全保证措施，未掌握元江县筑优商品混凝土有限公司存在的违法分包行为，不清楚分包单位不具备安全生产条件的情况，不清楚7月已经发生过一次类似事故，未督促企业对事故隐患进行整改。对项目承包单位违法分包，分包单位不具备安全生产条件组织非法生产的违法行为失察失管。澧江街道分管水利项目的分管领导和负责该项目实施的农业中心履行安全生产“一岗双责”不到位，未按照《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款规定的“三管三必须”要求落实安全生产监管责任。2023年5月2日已经在本行政区域所管辖的南昏村委会因失管漏管发生过一次车辆伤害事故，造成一名作业人员死亡，但仍然未汲取经验教训，加强属地安全生产监管。本次在本单位发包的生产经营项目中再次发生因依法履职不到位而导致的生产安全责任事故。澧江街道对事故发生负有责任，建议由县安委会对澧江街道的行政主要负责人进行安全生产工作约谈。 4.其他责任人员的行政处罚建议 （1） 何伟，系元江县筑优商品混凝土有限公司法定代表人、执行董事、总经理。在项目实施过程中，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未组织对元江县鑫成河沙经营部的安全生产条件进行审验，未督促本单位将元江县鑫成河沙经营部的安全生产工作纳入本公司进行统一协调、管理，未及时消除项目施工过程中以及卸沙过程中存在的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）、（五）、（六）项的规定，对事故发生负有领导责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法对何伟处以2022年度年收入40%的罚款的行政处罚。 （2）李党，元江县筑优商品混凝土有限公司副总经理，是该公司的南凹河清疏淤项目工程项目实际负责人。未依法认真履行职责范围内的安全生产工作职责，未检查砂厂的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施，依法履行其他负责人安全生产工作职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（五）项、第（七）项的规定。李党对事故的发生负有安全管理责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予李党罚款上年度年收入30%的罚款。 （3）杨智，元江县筑优商品混凝土有限公司副总经理，是该公司的安全生产管理组组长、专职安全生产管理人员。在元江县南昏村南凹河清淤疏浚项目工程中，未依法履行安全生产管理人员管理职责，在项目发包过程中，未依法对承包单位的安全生产条件进行审查。在项目实施中，未认真检查本单位的安全生产状况，未对元江县鑫成河沙经营部的安全生产工作进行统一协调、管理，未依法组织对承包单位的安全生产工作定期进行检查，提出改进安全生产管理的建议，未及时排查发现分包单位的生产安全事故隐患并督促进行整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对杨智处以2022年度年收入30%的罚款的行政处罚，并由元江县应急管理局报请玉溪市应急管理局商请有关发证部门暂停或吊销其与安全生产有关的资格。 六、事故的主要教训 (一)学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不到位，风险意识不强，安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差 地方政府和企业在贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要讲话、重要指示批示精神，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，严格落实安全生产责任制，以“时时放心不下”的责任感持之以恒抓好安全生产，以有力有效举措维护人民群众生命财产安全工作方面不到位。没有牢固树立安全发展理念，没有真正把人民群众的生命财产安全放在首位。在清淤疏浚项目实施过程中，地方政府主管部门认为清淤疏浚项目风险小、灾害轻、不会发生大事故，安全生产纸上谈兵，不抓具体落实，分管人员不清楚项目实施情况，未履行安全生产“一岗双责”制度，安全生产管理人员放松安全管理，项目发包采取简单“以包代管”，与法律规定大相径庭。政府平台公司和村办企业、村民小组雁过拔毛，对安全生产管理只字不提，坐享其成。为事故发生埋下祸根。元江县筑优商品混凝土有限公司无视有关法律法规规定，审核把关不严，将南凹河清淤疏浚项目违法分包给不具备安全生产条件的个人经营的投资人王成伟和陶正新实施，安全生产意识极其淡薄。个人经营的投资人王成伟和陶正新更是在不具备安全生产条件情况下，非法承揽项目。参与企业没有正确处理安全与效益的关系，重效益、轻安全的情况仍不同程度存在，安全生产、生命至上的安全发展意识还不强，没有切实践行安全第一的方针，没有树牢安全发展的理念，整个项目安全生产管理混乱，冒险蛮干。 (二)汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙 习近平总书记多次强调，对典型事故不要处理完就过去了，要深入研究其规律和特点；对易发生重特大事故的行业领域，要采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移。澧江街道办事处属地监管任务重，本行政区域内项目企业多，安全风险隐患比较突出，今年5月2日就在同一个村委会发生了一起生产安全责任事故。对此，街道还是麻木不仁，对潜在的风险认识不足，重视不够，汲取事故教训不深刻。未安排专门的安全管理人员时刻紧盯风险隐患，对向水利局争取清淤疏浚承诺的5项措施没有一项落实到位，对企业违法分包的违法行为监督检查不力，“三管三必须”法律要求落实严重缺失，失管漏管现象十分突出，导致同类事故重蹈覆辙。元江县鑫成河沙经营部在7月份已经发生过一次类似事故，虽然侥幸未发生人员伤亡，但仍然不汲取经验教训，未投入资金对显而易见的隐患进行整改消除，而是只想赚钱、不管安全，继续冒险蛮干，最终导致悲剧发生。 （三）企业主体责任不落实，违法违规生产无底线 习近平总书记强调，各生产单位要承担和落实安全生产主体责任，强化安全生产第一一是，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制生产安全事故发生。事故发生单位元江县筑优商品混凝土有限公司主要负责人不履行第一责任人责任，安全管理人员不行行安全生产法定自责，五是法律法规规定，将承包的南凹河清淤疏浚项目随手分包给不具备安全生产条件的单位，未对分包单位的安全生产工作进行统一管理、协调，检查，放任分包单位蛮干。分包单位毫无安全底线、恣意妄为，不具备安全生产条件违法承包分包并开展生产经营活动，现场管理极其混乱，违章指挥、冒险作业，对重大生产安全事故隐患视而不见，从业人员随招随用，不培训就上岗。7月份已经发生过一次同样的事故，仍然麻木不仁，视生命为草芥，对生命极其不负责，对显而易见的重大生产安全事故隐患不整改，不报告，毫无底线。 七、事故整改和防范措施 各级各部门和单位要认真汲取本次事故教训，切实采取务实管用和有效防范措施全面提升在建工程安全管理水平，坚决防范遏生产安全事故发生。 （一)要更好统筹发展和安全 党的十八大以来，习近平总书记对安全生产发表一系列重要论述，为做好新时代可矿山安全生产工作指明了方向、提供了根本遵循。各级党政领导干部要深刻领会蕴含其中的领导方法、思想方法、工作方法，切实提高统筹发展和安全的能力，推动高质量发展和高水平安全良性互动，以新安全格局保障新发展格局。要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育， 管理和安全培训、隐患排查治理和施工现场管理整治。要以元江县重大事故隐患专项排查2023行动精准执法工作行动开展为契机，认真贯彻新发展理念，坚持问题导向、目标导向、结果导向，以全面排查整改重大事故隐患为主要执法行动内容，深入推进精准执法工作，做到隐患排查精准、执法对象精准、事项精准、处罚精准，要始终保持“打非治违”高压态势，发现问题及时向有关部门报告，及时化解重大隐患和问题，切实做好建筑施工安全生产工作。 （三）切实履行行业安全监管职责，深入开展安全生产“打非治违”专项工作 全县各级各部门要认真履行行业监管职责，切实加强监管领域内的安全生产监管，加大违法违规行为查处力度，严肃查处赶工期、抢进度、冒险作业等突出问题。要建立安全生产“黑名单”制度，严厉惩戒不具备资质施工以及违法转包、分包、挂靠等非法违法行为，对不符合安全生产条件的单位坚决清除出市场。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的法律要求，严格要求建筑工程建设、勘察、设计、施工、监理等参建单位遵守法律法规，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续，督促监管领域建设行业相关单位加强建筑企业危险性较大的分部分项工程安全教育、安全培训、安全管理。要深刻汲取事故教训，强化监管，结合省市正在开展的重大事故隐患专项排查2023行动精准执法工作要求和玉溪市安全生产委员会关于玉溪市焊接以切割作业专项整治工作方案的工作要求，深入开展安全生产隐患排查治理。重点检查安全生产许可证、特种作业人员持证上岗、上岗前接受针对性的安全教育情况等。同时，要严格督促落实施工现场安全管理，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工整改，着力强化对本行业本领域企业的督促检查工作，突出建筑起重设备的备案、安拆、顶升、交底、维保、检验检测等过程的监督管理，加强高支模、深基坑、脚手架、高边坡等重点部位的巡查排查，确保施工现场安全风险降到可控范围，坚决遏制建筑行业领域类似事故的发生。 （四）全面落实生产经营单位安全生产主体责任 元江县筑优商品混凝土有限公司要认真总结此次事故教训，及时完善相关安全生产条件，举一反三对本单位的安全隐患进行全面排查，健全完善企业安全管理规章制度、安全管理台账、安全操作规程；建立健全全员安全生产责任制，督促作业人员严格执行操作规程，加强对现场作业人员安全技术交底和特殊作业人员持证上岗培训。行管部门和属地监管单位要负责督促跟进，未达安全生产条件，不得经常开展生产经营活动。 元江县人民政府“8·3”事故调查组 2023年9月28日 调查组人员签名：
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