元江澧江玉溪汇创建筑有限公司 “5·2”一般车辆伤害事故调查报告

元江澧江玉溪汇创建筑有限公司

“5·2”一般车辆伤害事故调查报告

2023年5月2日23时57分，在云南华怡道桥技术工程公司G553线普漂1号桥拌合站内发生一起一般车辆伤害事故，造成1名人员死亡，造成直接经济损失约174.5万元。

事故发生后，依据有关法律法规，经元江县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县司法局、元江公路分局和澧江街道参加的元江县人民政府 “5·2”事故调查组（以下简称事故调查组），并于5月16日召开了事故调查组首次会议，对调查工作进行了安排部署。事故调查组分设综合组、技术调查组、管理调查组，对事故开展了调查处理工作。

调查组按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了进一步加强事故防范的措施。

经调查认定，元江澧江玉溪汇创建筑有限公司“5·2”一般车辆伤害事故是一起因汽车驾驶人醉酒后驾驶经过非法拼装的机动车并严重超载、违章冒险作业，有关企业依法履行安全生产主体责任不到位、安全生产管理混乱，地方党委政府及其有关部门依法履行安全生产属地监管职责和行业监管职责不到位，漏管、失管而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生单位及有关单位概况

1. 事故发生的单位概况。玉溪汇创建筑有限公司是本次事故的发生单位，统一社会信用代码： 9153****；类型：有限责任公司(自然人投资或控股) ；法定代表人：金于凯。注册资本：100.000000万人民币。成立日期：2022年05月05日。营业期限：2022年05月05日到长期。登记机关：江川区市场监督管理局。住所：云南省玉溪市江川区***。经营范围：许可项目：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：土石方工程施工；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；金属材料销售；非金属矿及制品销售；塑料制品销售；五金产品批发；水泥制品销售；建筑工程用机械销售；玻璃纤维增强塑料制品销售；建筑工程机械与设备租赁；日用百货销售；建筑陶瓷制品销售；砖瓦销售；高品质特种钢铁材料销售；建筑装饰材料销售；金属矿石销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司未取得《道路运输许可证》《安全生产许可证》等许可。

2.事故责任单位基本概况。云南华怡道桥技术工程公司，统一社会信用代码：9153****。类型：集体所有制；法定代表人：熊世银。出资额：贰仟贰佰万元整。成立日期：1990年08月09日。住所：云南省昆明市官渡区环城南路262号云路中心D栋25层。登记机关：昆明市官渡区市场监督管理局。登记时间：2022年11月25日。经营范围：一般项目：物业管理；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；对外承包工程；土石方工程施工；公路水运工程试验检测服务；园林绿化工程施工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程造价咨询业务；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；工程和技术研究和试验发展；租赁服务（不含许可类租赁服务）；安全咨询服务；市政设施管理；小微型客车租赁经营服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：公路管理与养护；路基路面养护作业；施工专业作业；建设工程施工；建设工程质量检测；建筑劳务分包；安全评价业务；建设工程勘察（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。《建筑业企业资质证书》证书编号：D353589312；有效期：2026年01月13日；资质类别及等级：公路施工总承包叁级（有效期至：2026年01月13日）；发证机关：昆明市住房和城乡建设局；签发日期：2022年11月04日。《公路养护作业单位资质证书》证书编号：云－GY－91530111216690039N；有效期：2022－01－01至2027－01－01；质资类别及等级：路基路面养护甲级资质（许可期限：2022年01月01日至2027年01月01日）桥梁养护甲级资质（许可期限：2022年01月01日至2027年01月01日）隧道养护甲级资质（许可期限：2022年01月01日至2027年01月01日）交通安全设施养护资质（许可期限：2022年01月01日至2027年01月01日）；发证机关：云南省交通运输厅；发证时期：2022年01月01日。《安全生产许可证》编号：（云）JZ安许证字〔2005〕010222；许可范围：建筑施工；有效期：2021－08－18至2024－03－31；发证机关：云南省住房和城乡建设厅；发证日期：2021年08月18日。

（二）事故发生单位的安全生产管理情况

事故发生单位玉溪汇创建筑有限公司，不具备安全生产条件和道路运输准入条件，安全生产管理混乱。未依法建立全员安全生产责任制；未保证具备安全生产条件所必须的资金投入；未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；主要负责人不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立安全风险分级管理制度和生产安全事故隐患排查治理制度；未对安全生产状况进行经常性检查；未制定生产安全事故应急预案；未依法依规取得道路运输经营许可证和安全生产许可证等违法开展须经批准的生产经营活动项目。

（三）事故发生经过

2023年5月2日下午17时41分，李伟驾驶号牌为云F85072的汕德卡自卸货车（以下简称“事故车辆”），从云南元江昊恒矿业有限公司（甘庄甘坝三岔沟）装载了43800㎏的机制砂A出发，计划运往云南华怡道桥技术工程公司G553线普漂1号桥拌合站内。期间，李伟驾驶事故车辆到甘坝二队的朋友罗杰家用餐。 2023年20时20分许，李伟驾驶事故车辆驶离罗杰家。22时10分许，李伟驾驶事故车辆到达南洒，和唐龙、普云辉、苏强共同就餐。用完餐后，李伟在车上休息了约10多分钟。后于22时40分许，李伟驾驶事故车辆驶往云南华怡道桥技术工程公司G553线普漂1号桥拌合站。2023年5月2日23时54分，事故车辆到达云南华怡道桥技术工程公司G553线普漂1号桥拌合站，李伟将事故车辆驶上机制料堆填形成的软丘上。23时57分，在无人指挥和灯光昏暗的情况下，驾驶员李伟开始冒险实施翻斗卸料作业。因车辆荷载过重，机制料堆填形成的沙丘较软，在货厢举升过程中，重力局大部分承载于后轮，在事故车辆右后轮处形成深约40厘米的坑塘，随即事故车辆向右侧发生倾斜侧翻，李伟因未按规定使用安全带，车辆侧翻惯性将李伟上半身甩出车窗，左脚卡滞于方向盘上，导致其腰椎和肋骨骨折，右耳道、鼻腔出血，手脚等多处受伤。

（四）事故现场勘验情况

现场勘验记录载明：事故现场位于元江县澧江街道南昏村委会东南方向，距离南昏村委会约3.1㎞，距元江县城约25.9㎞。经纬度：经度102°11′57″纬度23°27′53″。

号牌为云F85072的机动车侧翻时间：2023年5月2日23时57分，侧翻方向：向右侧发生侧翻，车头朝东南方向。车辆类型：重型自卸货车，机动车所有人：李伟，使用性质：货运，品牌型号：汕德卡牌ZZ3316N486HE1，车辆识别代号:LZ27EXG2LG300554，发动机号码：200417710617，注册日期：2020年6月18日。载质量利用系数：1。接近角19°，离去角19°。前悬1492㎜，后悬1960㎜。轴荷17500（二轴组）。轴距：1800+4000+1400（㎜）。侧翻车辆总质量31000㎏，核定整备质量：15500㎏，额定载质量：15370㎏。侧翻车辆实际装载机制砂(A)43800㎏，车辆总质量达68900㎏，超过核载28430㎏。机动车外形尺寸：总长度10652mm，宽2550㎜，高3500㎜。货箱尺寸：长8000mm，宽2350㎜，高1700㎜，货箱出厂高度应为1500㎜，车主对货箱进行了加装，左右两侧加装焊接了200㎜高的挡板。侧翻车辆规定整备质量：15500㎏，实际整备质量约25200㎏，涉嫌拼装。侧翻车辆减震弹簧为14/14/12片，弹簧减震器正常。侧翻车辆轮胎数12只，车辆轮胎型号：00R20/18PR,正常。前轮距2041/2041，正常。后轮距：1830/1830，正常。侧翻车辆转向形式：方向盘。燃料种类：LNG。侧翻车辆货箱最大可倾翻角：70°，货箱最大可倾翻高度：8000㎜*70sin≈7512㎜，事故现场侧翻车辆车头朝东南方向，车辆向右侧翻。车辆侧翻时货箱处于举升卸货状态，货箱举升现状倾翻高度5170㎜，货箱未到达最高点发生侧翻。车辆侧翻时，位于机制砂堆填形成的柔软沙丘上，侧翻地点沙丘距地面高度1950㎜。车辆从前往后第四轴右后轮处有形成的坑塘，深400㎜，左四轴后轮车辙深度不明显，约108㎜。车辆侧翻时，主驾驶位安全带锁舌虽已经闭合扣紧，但肩带和腰带均未跨过驾驶员胸腔和腰、胯部，而是系挂于靠背上。侧翻时，驾驶员李伟右脚卡滞方向盘内，上半身处于车窗外，头朝驾驶室顶部方向。驾驶室外发现多处血迹，地面发现血迹一处。尸表检验发现驾驶员左右耳、鼻腔、口腔有血液渗出，腰部和右侧触及骨擦感，腰部和部分肋骨骨折，上下肢多处皮下出血、挫伤。血液乙醇检测报告显示，死者李伟每100ml血液乙醇含量162㎎。血液毒检正常。

拌合站卸料厂周围未发现照明设备、无照明条件，灯光昏暗，过磅房处设有监控，能监测到事故车辆倾翻部分场景，卸料厂无门禁系统、卸料时无安全管理人员。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成李伟（李伟，男，汉族，1982年9月17日生，居民身份证号：5324***，家庭住址：云南省玉溪市***）1人死亡，造成直接经济损失约174.5万元（其中：工亡赔偿95万元，罚款75.5万元，车辆维修损失2万元、其他救援费用、车辆停运损失约2万元）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）应急处置情况

事故发生后，拌合站内的元江公路分局质量监督员王立泉（身份证号：5324***，男，蒙古族，大专文化。）听到异响后跑出来查看，发现车辆发生侧翻后，随即呼喊驾驶员无应答，立即拨打项目总工奎少敏电话进行了报告，奎少敏随后拨打了施俊凯（身份证号：5304****，男，汉族，玉溪公路局项目监督小组安全员）的电话进行了报告。5月3日凌晨0时17分，施俊凯拨打了119急救电话请求救援。5月3日0时35分，县消防救援大队向元江县公安局110指挥中心通报。5月3日凌晨0时19分，唐龙拨打了120请求紧急救援。1时01分，元江县中医医院急救人员到达事故现场开展急救。5月3日凌晨1时12分，县消防救援大队急救人员到达事故现场开展应急救援。5月3日凌晨1时30分许，120急救人员宣布驾驶员李伟死亡。5月3日1时56分，元江县应急管理局值班人员接到110通报，随即向市应急局、县委、县政府总值班室分别进行了报告。5月3日3时29分，县应急管理局到达事故现场开展事故调查、舆情管控、善后处置等工作。

（二）应急处置评估情况

本次事故发生在凌晨，虽然未能挽回生命，但各方事故报告及时有序、行动迅速、分工协作、科学处置，应急救援得当，现场指挥坚持“人民至上、生命至上”，聚焦抢救生命这一核心任务，统一指挥调度、科学决策，4小时左右现场处理完毕。舆情管控到位，未发生负面社会影响和不良网络舆情。善后处置工作得当，家属情绪稳定。

（三）善后处置及舆情管控情况

5月3日3时29分，县应急管理局到达事故现场开展事故调查、舆情管控、善后处置等工作。5月3日5时许，死者运往殡仪馆留存，死者家属和事故发生单位一直就事故民事赔偿事宜进行商洽。5月11日，在县应急管理局和元江公路分局督促下，责任单位和责人已经就民事赔偿达成了协议，由玉溪汇创建筑工程有限公司赔付死者一次性抚慰金95万元。截至5月31日，玉溪汇创建筑有限公司已将95万元工亡赔偿金拨付到死者李伟妻子李艳丽账户。目前，死者已经火化安葬，事故尚未造成不良网络舆情，死者家属情绪稳定。

三、事故原因分析

（一）直接原因   

通过对事故现场进行勘查、取样、实测、鉴定、走访调查、人员问询和车辆侧翻模拟计算分析，认定事故的直接原因：一是机动车驾驶人李伟安全生产意识淡薄，醉酒后违法驾驶机动车，致使其无法准确充分辨识、分析和判断在柔软沙丘卸料时存在的生产安全事故隐患，在无人指挥和视线昏暗的作业环境下，冒险从事卸料作业。二是机动车所有人李伟为增加货车荷载，非法对其驾驶的云F85072机动车进行拼装，并严重超载，在卸料时导致柔软沙丘承载能力下降，最终导致车辆侧翻，发生事故。三是机动车驾驶人李伟未按要求使用安全带，在车辆侧翻过程中，惯性导致其身体位置发生变化，上半身甩出驾驶室，右脚卡滞于方向盘内，最终导致其腰部和肋骨骨折。以上三项是导致事故发生和人员死亡的重要原因。具体情况如下：

1．肇事机动车违法拼装。机动车所有人李伟注册的云F85072汕德卡牌重型自卸货车行驶证载明，该车总质量31000㎏，整备质量：15500㎏，而实际车辆自重达25200㎏，超过规定9700㎏，在显著位置对车辆货厢进行了加高、对货厢加装钢板等行为涉嫌机动车辆非法拼装，增加了车辆自重。 

2.肇事机动车事故发生时严重超载。机动车所有人李伟注册的云F85072汕德卡牌重型自卸货车行驶证载明，该车总质量31000㎏，整备质量：15500㎏，额定载质量：15370㎏。事故发生时，李伟驾驶的号牌为云F85072的机动车侧翻时，车辆实际装载机制砂(A)43800㎏，车辆总质量达68900㎏，超过核载28430㎏。车辆整备质量15500㎏，拼装后实际整备质量25200㎏，超过规定整备质量9700㎏，总超载质量38130㎏，超载率为248.08%，严重超载。车辆侧翻地点属机制砂堆填形成的沙丘，沙丘表面沙土物质成分均一,比重一致,但密度的离散性很大。入土30-40㎝沙丘的承载力仅能达到150kpa/㎝²  ，货车货厢举升倾翻卸货时，重力集中在后轮，车辆自重和货物重量在排除重力加速度的情况下将形成68900kpa的压强，8个后轮着地胎面即使平均分摊，均超过沙丘每㎝²的承载能力。所以在第四轴右后轮更为柔软的沙丘处形成深40㎝以上的坑塘，导致压强集中至第四轴右后轮处，最终导致车辆倾斜侧翻。

3.发生事故时驾驶员李伟醉酒后违法驾驶机动车实施冒险卸货作业。事故发生后，公安机关对驾驶人李伟的血液乙醇含量进行了检测鉴定，李伟的血液乙醇含量鉴定报告载明，李伟驾驶机动车发生事故时，每100ml血液乙醇含量162㎎。李伟的酒后驾驶机动车的行为判定为醉酒后驾驶机动车。

4. 机动车驾驶人员未按要求使用安全带。事故发生时，云F85072机动车驾驶人李伟未按规定要求正确系挂使用安全带。主驾驶位安全带锁舌虽已经闭合扣紧，但肩带和腰带均未跨过驾驶员胸腔和腰、胯部，而是系挂于靠背上。在车辆侧翻过程中，惯性导致其身体位置发生变化，上半身甩出驾驶室，右脚卡滞于方向盘内，最终导致其腰部和肋骨骨折。

（二）间接原因     

1.玉溪汇创建筑有限公司不具备运输资质和安全生产条件，对作业人员安全生产教育培训不到位。玉溪汇创建筑有限公司未经有关部门许可，在不具备相应资质的情况下违法开展道路货物运输的生产经营活动。而且本公司无固定的运输车辆，而是将承揽的元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目运输业务转手分包给个人经营的投资人唐龙、李伟等11名驾驶员，后未将11名驾驶员纳入本公司进行统一的安全生产管理，未对11名驾驶人员进行安全生产教育培训和考核，未建立安全生产管理机构、未配备安全生产管理人员，导致驾驶员有章不遵，不按要求使用安全带、醉酒驾驶、疲劳驾驶、深夜进入作业现场等冒险作业行为发生，运输场面安全管理失控，安全生产管理极度混乱。

2.云南华怡道桥技术工程公司安全生产管理不到位。一是在未对分包单位运输资质和安全生产条件进行审查的情况下，将元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程中的铣刨沥青料、级配料、水稳料、沥青料、土方、倒料等运输项目发包给不具备运输资质和安全生产条件的玉溪汇创建筑有限公司实施。二是未对玉溪汇创建筑有限公司的安全生产工作定期进行检查。三是未严格督促玉溪汇创建筑有限公司作业人员严格执行《元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程运输驾驶员管理规定》第3条第4条和第10条的规定，未在拌和站设置有效门禁系统和安排管理人员，放任运输企业驾驶人员深夜醉酒后违规进入1号桥拌合站冒险实施卸料作业，最终导致事故发生。

3.企业主要负责人依法履行安全生产监管职责不到位，不具备安全生产管理能力。玉溪汇创建筑有限公司法定代表人金于凯和公司监事、现场主要负责人李小松均未经安全培训，不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未对从业人员李伟等进行安全生产教育和培训，未制止和纠正李伟等违章作业和冒险作业的行为。

四、有关单位存在的主要问题

1.玉溪汇创建筑有限公司企业安全生产主体责任未落实，在不具备安全生产条件、未经许可的情况下，违法开展须经批准方能开展的生产经营活动。玉溪汇创建筑有限公司一是未依法建立全员安全生产责任制，未保证具备安全生产条件所必须的资金投入，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，主要负责人不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全风险分级管理制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未对安全生产状况进行经常性检查，未制定生产安全事故应急预案，未依法依规取得安全生产许可证等违法开展须经批准的生产经营活动项目。二是作为建筑施工和运输企业，在未经有关部门审核批准，在不具备相关行业准入条件的情况下，擅自开展道路运输的生产经营活动。并将承揽的元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目分包给个人经营的投资人唐龙、李伟等11名驾驶员。未将11名驾驶员纳入本公司进行统一的安全生产管理，未对11名驾驶人员进行安全生产教育培训，导致驾驶员有章不遵，不按要求使用安全带、醉酒驾驶、疲劳驾驶等冒险作业行为发生，运输场面失控，安全生产管理极度混乱。

2.云南华怡道桥技术工程公司安全生产主体责任未落实，主要负责人依法履行安全生产监管职责不到位，安全生产教育培训缺位，安全生产管理不到位。云南华怡道桥技术工程公司在未对分包单位运输资质和安全生产条件进行审查的情况下，将元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程中的铣刨沥青料、级配料、水稳料、沥青料、土方、倒料等运输项目发包给玉溪汇创建筑有限公司，对承包单位玉溪汇创建筑有限公司的安全生产工作进行统一协调管理不到位，未定期进行安全生产检查，未在拌和站设置有效门禁系统，导致运输企业驾驶人员深夜醉酒后违规进入作业现场冒险作业。

3.地方党委、政府和有关部门依法履行安全生产监管职责不到位，存在漏管、失管、错位等问题。在调查过程中发现，澧江街道依法履行属地安全生产监管职责不到位，对辖区内元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目的安全生产工作漏管。元江公路分局履行行业监管职责不到位，未严格按照“三管三必须”法律要求对承包单位云南华怡道桥技术工程公司的安全生产工作进行监督管理，未严格督促元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目经理部履行企业安全生产主体责任，对项目承建单位云南华怡道桥技术工程公司 G553 线普漂 1 号桥拌合站安全生产宣传、教育和培训等工作监管不到位，督促检查不到位，错误的把应该由企业培训的驾驶员召集起来进行培训，且培训学时不足，培训工作“四不像”，角色定位错误。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规，建议对以下责任单位和责任者进行处理。

（一）玉溪汇创建筑有限公司责任认定及处理意见

玉溪汇创建筑有限公司安全生产严重违法，未依法建立全员安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定；未保证具备安全生产条件所必须的资金投入，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定；未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款的规定；主要负责人不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二款的规定；未对从业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定；未建立安全风险分级管理制度和生产安全事故隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定；未对安全生产状况进行经常性检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定；未制定生产安全事故应急预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定；本公司无与其经营业务相适应并经检测合格的车辆，无符合《中华人民共和国道路运输条例》第二十二条规定条件的驾驶人员，未健全安全生产管理制度，未取得道路运输经营许可证，违反了《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条、第二十四条的规定等。玉溪汇创建筑有限公司对事故的发生负有主要责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予玉溪汇创建筑有限公司310,000.00元（叁拾壹万元整）人民币罚款的行政处罚。

（二）云南华怡道桥技术工程公司责任划分和处理意见

云南华怡道桥技术工程公司未对玉溪汇创建筑有限公司的安全生产资质和道路运输资质进行审查，将元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程的运输项目发包给不具备安全生产生产资质和道路运输资质的玉溪汇创建筑有限公司实施。未依法对玉溪汇创建筑有限公司安全生产工作定期进行安全检查，未发现玉溪汇创建筑有限公司不具备安全生产条件长期开展生产经营活动和长期安排未经安全生产教育培训多名从业人员开展生产经营活动的违法行为和事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款和第二款的规定。对事故发生负有重要责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予云南华怡道桥技术工程公司305,000.00元（叁拾万零伍仟元整）人民币罚款的行政处罚。

（三）元江公路分局

履行安全生产行业监管职责不到位，未严格督促云南华怡道桥技术工程公司元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目经理部履行安全生产主体责任。对云南华怡道桥技术工程公司违法分包行为督促指导不力，未严格履行发包人的安全生产管理职责，未有效督促检查承包人履行安全生产职责。建议由元江公路分局向玉溪公路局做出书面检查，并对本单位负有责任的人员进行内部调查处理。

（四）元江县澧江街道办事处

履行安全生产属地监管职责不到位，对辖区内元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目的安全生产工作漏管。建议责成元江县澧江街道办事处向元江县人民政府作出深刻书面检查，并对负有责任的人员进行内部调查处理。

（五）相关责任人员责任认定及处理建议

    1. 李伟，系事故车辆云F85072自卸式货车车主。李伟安全生产意识淡薄，醉酒后违法驾驶机动车，在夜间冒险从事卸料作业；非法对其驾驶的云F85072机动车进行拼装，并严重超载；未按要求使用安全带。违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一款和第（一）项、第二十二条第一款、第四十八条第一款、第五十一条的规定。李伟在从业过程中未严格落实岗位安全责任，不遵守协议约定的安全规定，不服从管理，醉酒后驾驶机动车冒险在夜间实施卸货作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。李伟对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2. 金于凯，系玉溪汇创建筑有限公司法定代表人、经理、执行董事，依法履行主要负责人安全生产监管职责不到位。未组织建立本单位的全员安全生产责任制，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）（六）项的规定，对事故发生负有领导责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法对金于凯处以2022年度年收入40%的罚款的行政处罚。

3. 李小松，系玉溪汇创建筑有限公司监事，玉溪汇创建筑有限公司在云南华怡道桥技术工程公司元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目中开展运输业务经营活动的负责人。在开展运输业务中，未组织或者参与拟订安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未组织或者参与安全生产教育和培训，未组织或者参与应急救援演练，未检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）项，对事故发生负有管理责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对李小松处以2022年度年收入30%的罚款的行政处罚。

4. 欧美兰，系云南华怡道桥技术工程公司元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目经理部经理。在项目实施中，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未组织对玉溪汇创建筑有限公司的运输资质进行审验，督促本单位将玉溪汇创建筑有限公司的安全生产工作纳入本公司统一协调、管理不到位，未及时消除项目施工过程中物料运输领域存在的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法对欧美兰处以2022年度年收入40%的罚款的行政处罚。

5. 陶长健，系云南华怡道桥技术工程公司元江公路分局2023年政府还贷二级公路取消收费后预算资金补助普通公路养护工程项目经理部专职安全员，在项目实施中，未认真检查本单位的安全生产状况，未将玉溪汇创建筑有限公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对陶长健处以2022年度年收入30%的罚款的行政处罚，并由元江县应急管理局报请玉溪市应急管理局商请有关发证部门暂停或吊销其与安全生产有关的资格。

   六、事故的主要教训

(一)学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不到位，风险意识不强

参建各方在贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要讲话、重要指示批示精神，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，严格落实安全生产责任制，以“时时放心不下”的责任感持之以恒抓好安全生产，以有力有效举措维护人民群众生命财产安全工作方面不到位。没有牢固树立安全发展理念，没有真正把人民群众的生命财产安全放在首位。在项目建设过程中，云南华怡道桥技术工程公司无视有关法律法规规定，审核把关不严，将运输项目违法分包给不具备安全生产条件和相关资质的单位实施，不与监理单位约定安全生产监理协议事项，安全生产意识极其淡薄。玉溪汇创建筑有限公司更是在不具备相关资质的条件下，非法承揽项目，再转手将项目承包给个人经营的投资人从中获利，未建立安全生产台账和管理机构，以及配备必要的安全生产管理人员，安全生产管理混乱。相关参建单位在项目建设过程中，没有正确处理安全与效益的关系，重效益、轻安全的情况仍不同程度存在，安全生产、生命至上的安全发展意识还不强，没有切实践行安全第一的方针，没有树牢安全发展的理念。

(二)职能部门行业安全监管力度不够，角色定位错误，监管失之于宽，失之于软

在日常安全监管过程中，职能部门更多的是从立项审批、施工报建、竣工验收等程序合法性及隐患排查治理台账资料完整性等方面检查发现问题、提出整改要求，对施工单位和分包单位的合法性审查，以及日常的安全生产教育培训监督指导不力，角色定位错误，在建公路施工安全风险的严峻性认识不深、研判不足，缺乏针对性的监管措施。特别是对施工单位和分包单位的违法违规分包、分包单位未依法履行企业主体责任等问题监督指导不力，执法力度不够。

（三）属地政府安全生产监管底子不清，方向不明，专干不专，重点不突出

这次事故暴露出基层安全生产风险防控能力薄弱的突出问题，面临权责失衡，人少事多，能力不足，风险研判不够，重点不突出等问题。乡镇街道在安全生产监管过程中，基本只配备1名资料员，应付上级检查、督查、考核，重视不够，没有安排专门的人员从事安全生产监督管理工作，有的乡镇街道，根本无法满足两人以上开展行政执法的标准，谈何检查。对安全监管人员培训不足，监管能力得不到提升，监管的方向把握不准，对高风险和事故隐患辨识不清，重点监管企业和重点项目失管、漏管现象突出。基层是国家治理的基石，是服务群众的最前沿，也是保障人民群众生命财产安全的最后一道防线。各乡镇街道要从这起事故中汲取教训，更加重视基层安全生产监管能力建设和提升保障好人员、经费等必要条件，完善基层安全生产治理机制，夯实号基层安全发展基础。

七、事故整改和防范措施

各级各部门和单位要认真汲取本次事故教训，切实采取务实管用和有效防范措施全面提升在建工程安全管理水平，坚决防范遏生产安全事故发生。

(一)切实加强道路施工安全风险防范

全县交通建设工程参建各方要切实提高复杂地质条件健道施工安全风险防范意识，分析、研判并制定各环节风险防控措施，加大风险管控力度，坚决杜绝类似事故发生，行业监管单位要督促所有建设施工单位对在建项目全面开展大检查是重大事故隐患排查辨识，严格按照规范标准落实勘察，设计，施工、监理、第三方检测等各方的安全生产责任。元江公路分局要认真汲取此次事故教训，制作警示教育专题在全系统内所有工程建设项目开展一次专项警示教育活动。

(二)进一步强化安全风险评估和动态管理

施工单位应加大安全投入，积极开展风险辨识，评估、管控相关技术研究和应用，健全风险清单和管控档案。施工单位应对项目开展施工安全风险评估，并确定风险等级和应对措施，实际情况与原评估条件发生重大变化时，应开展复评工作，并根据风险评估结果，审查相关安全防范及应急处置措施。施工单位委托第三方机构进行安全风险评估时，第三方评估机构应对工作的合规性和评估结果的真实性、准确性负责。

(三)全面落实施工企业安全生产主体责任

施工企业要按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》规定，参建单位要进一步落实安全生产主体责任，要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事。

云南华怡道桥技术工程公司要依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全管理，尤其要严把方案编审关、严把方案交底关、严把方案实施关、严把工序验收关；要进一步健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查巡查，发现隐患及时消除；要和参建单位强化协作，明确安全责任和义务，确保生产安全有人管、有人负责。

玉溪汇创建筑有限公司要认真总结此次事故教训，及时完善相关安全生产条件，举一反三对作业现场和机械设备的安全隐患进行全面排查，健全完善企业安全管理规章制度、安全管理台账、安全操作规程；建立健全全员安全生产责任制，督促作业人员严格执行操作规程，加强对现场作业人员安全技术交底和特殊作业人员持证上岗培训。元江公路分局要负责督促跟进，未取得相应资质前，不得经常开展生产经营活动。

(四)切实履行行业安全监管职责，强化行业主管部门安全生产监管责任，严查严处工程建设领域各类非法违法行为，

元江公路分局要认真履行行业监管职责，切实加强监管领域在建工程建设质量安全监管，加大违法违规行为查处力度，严肃查处赶工期、抢进度、冒险作业等突出问题。要建立安全生产“黑名单”制度，严厉惩戒不具备资质施工以及违法转包、分包、挂靠等非法违法行为，对不符合安全生产条件的单位坚决清除出市场。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的法律要求，严格要求建筑工程建设、勘察、设计、施工、监理等参建单位遵守法律法规，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续，督促监管领域建设行业相关单位加强建筑企业危险性较大的分部分项工程安全教育、安全培训、安全管理。要深刻汲取事故教训，强化监管，结合省市正在开展的重大事故隐患专项排查2023行动精准执法工作要求，深入开展安全生产隐患排查治理。重点检查安全生产许可证、特种作业人员持证上岗、上岗前接受针对性的安全教育情况等。同时，要严格督促落实施工现场安全管理，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工整改，着力强化对本行业本领域企业的督促检查工作，突出建筑起重设备的备案、安拆、顶升、交底、维保、               检验检测等过程的监督管理，加强高支模、深基坑、脚手架、高边坡等重点部位的巡查排查，确保施工现场安全风险降到可控范围，坚决遏制建筑行业领域类似事故的发生。要以此次事故教训为契机，加强《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定的宣传力度，建立完善安全宣传长效工作机制，加强对建筑企业安全教育培训的监督检查，尤其是加强对施工单位、监理单位等重点单位、重点人员安全教育培训的监督检查，及时组织开展全县建筑企业的安全生产警示教育，采取会议、小视频、宣传展板、观看事故案例等多种形式，督促指导监管领域所有在建工地参建单位进一步加强对建筑施工作业人员的安全生产警示教育，提高建筑企业和作业人员的安全意识和防范技能。

（五）强化政府属地安全生产管理责任

元江县澧江街道要深刻汲取事故教训，认真学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产底线思维和红线意识，充分认识到建筑行业的高风险性，把安全生产工作摆在更加突出的位置，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，按照《地方党政领导安全生产责任制规定》和“三管三必须”法律要求，加强辖区建筑领域安全生产工作的监督管理，抓实在建项目的高处作业、有限空间作业等高风险作业环节的隐患排查整治。进一步强化组织协调、监督检查和问题整改，进一步压实行属地管理责任和企业主体责任，采取强有力措施，强化建筑施工领域的安全管理和安全培训、隐患排查治理和施工现场管理整治。要以元江县重大事故隐患专项排查2023行动精准执法工作行动开展为契机，认真贯彻新发展理念，坚持问题导向、目标导向、结果导向，以全面排查整改重大事故隐患为主要执法行动内容，深入推进精准执法工作，做到隐患排查精准、执法对象精准、事项精准、处罚精准，要始终保持“打非治违”高压态势，发现问题及时向有关部门报告，及时化解重大隐患和问题，切实做好建筑施工安全生产工作。

元江县人民政府“5·2”事故调查组

2023年6月26日