2022年11月28日10时27分许，在元江县因远镇浦贵村昆伴线（K10+110～K10+140）水毁应急性养护工程项目施工过程中，发生一起一般坍塌事故，造成1名人员死亡，造成直接经济损失约124万余元。 事故发生后，元江县人民政府高度重视，及时指派有关部门及时到达事发现场开展应急处置工作，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，于2022年12月12日，成立了“11·28”事故调查组，事故调查组由县人民政府副县长鲁智瑜担任组长，县人民政府办公室主任白运明、县交通运输局局长张江云、县应急管理局局长杨雄太担任副组长，成员由县交通运输局、县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县人力资源和社会保障局、县司法局、县总工会、因远镇人民政府等单位人员组成，明确县交通运输局为本次事故调查牵头单位。 调查组按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了进一步加强事故防范的措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故相关基本情况 （一）工程项目基本情况 项目名称：元江县农村公路应急抢险工程（昆伴线水毁抢险）建设单位：元江县地方公路管理段 施工单位：元江县泰和公路建设有限公司 监理单位：玉溪市交通监理咨询有限责任公司 施工图设计单位：四川蓝创工程勘察设计有限公司 1.工程项目确定情况。2022年11月18日，元江县交通运输局召开局党组会议，元江县地方公路管理段段长李乔明在会上作昆伴线水毁保通专题汇报，认为昆伴线水毁工程不在2022年上级下达的养护工程计划中，且昆伴线灾毁严重，亟需进行修复，若以正常养护工程项目按规定实施，耗时较长，将影响过往车辆通行，并存在巨大安全隐患。经综合分析研判，建议将昆伴线水毁工程定性为应急养护工程，由县地方公路管理段与元江县泰和公路建设有限公司签订合同，由元江县泰和公路建设有限公司负责实施。会议决定，将昆伴线水毁工程定性为应急养护工程，由县地方公路管理段与元江县泰和公路建设有限公司签订合同，由元江县泰和公路建设有限公司负责实施。 2.工程项目合同情况。2022年11月19日，元江县地方公路管理段与元江县泰和公路建设有限公司签订《元江县农村公路应急抢险工程（昆伴线水毁抢险）施工合同协议书》，工程内容：拟将元江县因远镇昆伴线K10+136处涵洞改建为Ф1.5m圆管涵，增大流水纵坡，针对K10+110～K10+140段设置C20片石混凝土挡土墙，按原路面结构恢复路面并在墙顶设置波形护栏。其他路段设置C20片石混凝土挡土墙对路基缺口进行恢复。严格按施工图设计结合实地施工。固定单位合同总价：744573.00元。工期为2022年11月19日至2023年1月20日。 3.安全管理合同情况。2022年11月19日，元江县地方公路管理段与元江县泰和公路建设有限公司签订《元江县农村公路应急抢险工程（昆伴线水毁抢险）安全生产管理合同》，约订双方在安全生产管理工作履行安全管理的责任。 4.作业施工协议情况。2022年11月19日，元江县泰和公路建设有限公司与李志平签订元江县农村公路应急抢险工程（昆伴线水毁抢险）《作业施工协议书》，工程范围和内容：1.施工图范围内所示中的未完成的工作内容，项目相关附属工程根据业主方的要求进行调整或增减。……。4.若因业主对本工程重大变更或调整，导致工程内容发生重大调整，甲方有权进行调整工作内容，乙方承诺无条件服从。 （二）事故相关单位情况 1. 建设单位情况。元江县地方公路管理段，统一社会信用代码：12530428432084826T，宗旨和业务范围：为公路畅通提供养护。公路养护与改建；公路养护质量监督检查与路况评定；公路灾害抢修与保通；公路绿化。住所：元江县澧江路20号。法定代表人：李乔明，经费来源：全额拨款，开办资金：399万元，举办单位：元江县交通运输局。元江县地方公路管理段现有人员共23人，配备段长1名，副段长2名，内设机构4个，分别是：办公室、计统财务室、工程技术室、养护管理办。在各乡镇（街道）设公路养护管理所，属县地方公路管理段派出机构。因人员调动，未指定此工程安全负责人。 2. 施工单位情况。元江县泰和公路建设有限公司，成立于2020年06月16日，统一社会信用代码91530428MA6PL4794H，注册资本为贰仟万元整，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人白金福，营业期限：2020年06月16日至长期，经营范围：……；路基工程；公路工程；……。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；住所：云南省玉溪市元江县红河街道红河社区凤凰路4号。该公司具备有效的公路工程施工总承包三级《建筑业企业资质证书》（证书编号：D353582956），已依法取得《安全生产许可证》（编号：（云）JZ安许证字〔2021〕001180）。 （三）事故相关人员 1. 白金福，男，彝族，1976年10月31日生，大专文化，居民身份证号： ，身份证住址： ，现住址：元江县澧江街道玉河社区 ，系元江县泰和公路建设有限公司法定代表人。 2. 韩祥华，男，彝族，1963年6月10日生，居民身份证号： ，家庭住址：云南省昭通市鲁甸县 ，系元江泰和公路建设有限公司昆伴线水毁抢险现场作业人员。 二、事故发生经过及应急处置、善后处理工作情况 （一）事故发生经过 2022年11月28日10时10分许，因远镇境内的昆伴线水毁应急性抢险路段( K10+445~K10+477)处（经度101.91761255,纬度 23.44342411）。韩祥华（下图上身穿红衣者）和刀志发（下图穿格子上衣者）在坍塌路基右侧下挡墙起点5米段（K10+445~K10+450）支砌挡墙，现场管理人员杨永江在下侧第一排挡墙处观察。此段挡墙已施工挡墙基础约2米。挖机驾驶员李者最受项目现场负责人李志平指派于9时30分许至10时10分许，在K10+450~K10+455段挖长5米、宽2.8至3米、高3米左右的挡墙基础。开挖完挡墙基础后，建设单位李乔明、彭沛颖，施工单位李志平、杨永江，监理单位方新华等于10时14分许对基坑进行检验。经检验发现基坑渗水，不能直接进行挡墙基础施工，需用水泥粗砂干拌料先进行铺底。10时22分许安排K10+450~K10+455段上方沈朝阳等人下放水泥粗砂干拌料，同时挖机已撤离，业主、监理、施工管理等人撤离至K10+500左右坡脚处，施工人员刀志发撤离至第一排挡墙头，韩祥华与陈顺阳在K10+445~K10+450段施工未撤离。10时28分许水泥粗砂干拌料放下来后，韩祥华身后边坡随即发生坍塌。韩祥华全身被埋，陈顺阳跑开未被埋。 （二）应急处置情况 事故发生后，现场人员李志平、杨永江、韩祥华舅子、刀志 发、沈朝阳等人上前救援，一起用手扒，扒了1分钟余，扒露韩祥华头部，当时韩祥华面朝下，其头部，鼻子、耳朵、嘴巴均有出血。当时未能拖出，后继续扒开卡住韩祥华右脚约30-40公分石块后，于10时42分许将韩祥华救出。10时30分许，李乔明拨打了120急救电话。10时32分许彭沛颖向交通运输局分管安全生产的张永军副局长报告了事故情况。李志平在120电话接线人员的指导下，与杨永江先后对韩祥华做了心肺复苏。11时27分许，120急救人员确认韩祥华经抢救无效死亡。随后殡仪馆工作人员将其拉至殡仪馆留存。10时38分，元江县应急管理局接到县交通运输局案情通报后，及时向县委、县政府和市应急局总值班室进行了报告，并指派相关工作人员赶赴事发现场开展舆情管控和事故调查等相关工作。11时47分，县应急管理局工作人员到达事故现场，对事故现场进行了现场勘验和调查取证工作。2022年11月28日16时许，县公安局对韩祥华尸体进行了尸表检验。 （三）善后处理情况 2022年11月28日11时27分许，韩祥华确认抢救无效死亡后，尸体运至殡仪馆留存。12月2日，施工方与死者家属双方协商完成，达成一次性赔偿91万元的协议。2022年12月3日，赔偿款全部赔付到位，韩祥华尸体完成火化。目前死者已经安葬，家属情绪稳定，未出现负面社会影响。 （四）事故应急救援评估结论 本次事故从政府层面看，有关部门接到事故报告后，及时向县委、县政府和上级行管部门进行过了报告。县委、县政府高度重视，县政府及时派出有关单位和人员迅速赶往现场开展了事故调查、善后处置等工作，反应迅速，处理得当。从企业层面看，事故发生后，现场救援人员应急处置得当，首先对伤者进行了积极救治，暂时停止现场施工作业，撤出了事故现场，并对事故现场进行了保护，有效预防了次生事故的发生。同时对事故发生情况进行了及时报告。 三、事故造成的人员伤亡和经济损失 元江县泰和公路程有限公司“11·28”一般坍塌事故共造成韩祥华1人死亡，直接经济损失约124万余元。 （一）死亡人员基本情况 韩祥华，男，彝族，1963年6月10日生，居民身份证号： ，家庭住址：云南省昭通市鲁甸县梭 ，系元江泰和公路建设有限公司昆伴线水毁抢险现场作业人员。事故导致韩祥华头颅双侧外双侧外耳道及口、鼻腔内可见血性液体流出，面部多处挫裂伤，胸廓塌陷畸形，胸壁多处淤青，左侧胸壁肿胀，双侧胸壁可触及骨操感，呼吸音及心音消失腹部膨隆，腹壁多处淤青，波动感明显，右小腿肿胀畸形，触及多处骨擦感。 （二）事故造成的直接经济损失 经事故调查组调查认定，本次事故共造成直接经济损失约124万余元。 四、事故原因及性质 （一）直接原因 1. 一是因前期道路失养，边沟、涵洞排水不畅，洪水从路面漫流，造成坍塌处裸露边坡的含水量饱和，导致事发地点边坡稳定性较差。二是项目上方堆置粗砂等建筑材料，增加了挡墙上方边坡核载，含水量饱和的坍塌处边坡承载能力明显不足。三是经勘验，事发现场的边坡放坡率约为1:0.5，超过《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ1080-2005）6.3.5条规定的“自然放坡率超过规定1：1.25~1：1.5的规定要求”，虽然受施工条件限制，但人为降低了安全技术规范。四是施工人员未设置梭槽送
料，直接从边坡下料，挖掘机在现场实施挖掘作业，两者共同对不稳定边坡形成扰动。以上不安全状态直接引发事故发生地点裸露边坡坍塌。 2. 韩祥华安全生产意识淡薄，对作业周边危险因素辨识不清，安全风险分析和判断不足，冒险在危险边坡下作业。 以上两项是此次事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1. 元江县泰和公路建设有限公司作为施工方，依法履行安全生产主体责任不到位。一是依法依规定对作业人员开展安全生产教育和培训不到位，培训学时不足，导致施工作业人员安全生产意识淡薄，安全风险辨识不清，自我防范能力明显不足，冒险作业；二是未依法组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现裸露边坡含水饱和、极易诱发坍塌的生产安全事故隐患。未采取技术和管理措施，及时发现并消除危险边坡下作业安全防护设施不完善、从业人员冒险作业的事故隐患。三是元江县泰和公路建设有限公司属建筑施工企业，未依法设置安全生产管理部门，在生产作业期间未配备专职安全生产管理人员，施工现场安全生产管理混乱。在不具备《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规及《建筑施工企业安全生产管理规范》(GB50656-2011)、《建设工程安全生产管理条例》、《生产经营单位安全培训规定》等国家标准规定的安全生产条件的情况下，仍组织本单位作业人员开展生产经营活动。 2. 元江县泰和公路建设有限公司主要负责人依法履行安全生产职责不到位，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，缺乏必备的安全生产管理能力，未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未按要求加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，本单位安全生产管理和施工现场安全生产管理混乱，最终导致事故发生。 3. 事故发生地点施工图设计存在设计缺陷，自然放坡率设计坡比违反《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ1080-2005）6.3.5条的规定。施工组织单位施工前未制定施工作业方案，监理单位安全生产监督管理不到位，未对施工方案和施工图设计进行监督审查。施工单位违反《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ1080-2005）6.3.2条，“基坑支护结构 必须在达到设计要求的强度后，方可开挖下层土方，严禁提前开挖和超挖。施工过程中，严禁设备或重物碰撞支撑、腰梁、锚杆等基坑支护结构,亦不得在支护结构上放置或悬挂重物。”项目上方堆置粗砂等建筑材料，增加了挡墙上方边坡核载。 4. 元江县交通运输局违法安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的白金福担任主要负责人，督促指导所辖企业履行安全生产主体责任不到位。元江县因远镇人民政府对本辖区内企业生产经营活动安全生产监管不到位，对事故发生点水毁抢险应急工程漏管。 （三）事故性质 经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理意见 （一）有关单位的履职情况 1.元江县交通运输局，法定代表人：张江云，统一社会信用代码：11530428015190679F，机关，地址：元江县红河街道红河社区凤凰路2号，系元江县农村公路应急抢险工程（昆伴线水毁抢险）的安全生产行业监管单位。元江县交通运输局，依法履行了“三管三必须”的规定，制定系统内安全生产“一岗双责”等制度，认真落实党政领导干部安全生产责任制。局属因远镇公路管理所按照职责职能对因远镇浦贵昆伴线（K10+110～K10+140）水毁路段工程，分别于2022年7月10日、7月12日、8月11日、8月15日、10月20日等5次到事故现场进行隐患排查，并采取了相关措施。但元江县交通运输局仍然存在以下问题。一是未严格督促管辖企业元江县泰和公路建设有限公司全面依法落实企业安全生产主体责任；二是未严格督促管辖企业主要负责人依法履行安全生产职责；三是未督促管辖建筑施工企业元江县泰和公路建设有限公司依法设置安全生产管理部门；四是未及时督促、发现，并制止所管辖企业安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员冒险作业的违法行为；五是违法安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的白金福担任主要负责人。 2. 因远镇人民政府，统一社会信用代码：11530428015190898R，机构性质：机关，地址：元江县因远镇因远社区节夏南路20号，负责人：丁乔凤，系元江县农村公路应急抢险工程（昆伴线水毁抢险）的安全生产属地监管单位。元江县因远镇人民政府按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，印发《因远镇“明责任、抓源头、除隐患、强监管”道路交通安全隐患大排查大整治攻坚行动方案的通知》和《中共因远镇委员会 因远镇人民政府关于调整因远镇党政领导班子成员工作分工的通知》，把安全生产和道路交通安全纳入党委及其成员职责清单和股、室、站、中心职责清单，落实“一岗双责”制度，镇长与副镇长，副镇长与各村（社区）签订2022年度安全生产目标管理责任书；2022年1月至12月，因远镇人民政府召开安全生产相关会议17次，结合工作实际对地质灾害、交通安全等重点领域、重点时段安全生产工作安排部署；开展各类安全生产监督检查32次，检查出56个方面的问题，提出整改措施建议53条。开展道路交通安全隐患排查16段次，提出隐患16条，积极参与“11·28”事故调查和善后处置工作。但该项目在本行政区域内实施期间，因远镇依法履行安全生产属地监管职责不到位，未对该项目实施安全生产监管，存在安全生产漏管行为。 （二）事故单位责任认定及处理意见 元江县泰和公路建设有限公司，作为元江县农村公路应急抢险工程（昆伴线水毁抢险）施工单位，安全生产主体责任落实不到位。未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未依法加强安全生产标准化建设，未依法建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；建筑施工企业未依法设置安全生产管理机构；元江县泰和公路建设有限公司的主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员韩祥华等上岗作业。未依法建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；未依法建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施消除挡土墙坡比施工设计缺陷隐患，及时发现并消除塌方的事故隐患；未对施工作业人员进行工程安全技术交底，无记录情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十四条第一款、第二十七条第一款和第二款、第二十八条第一款和第四款、第四十一条第一款和第二款、第四十四条第一款的规定。对事故发生负有主要责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予三十万元人民币罚款的行政处罚。 （三）相关监管单位责任认定及处理意见 1. 元江县交通运输局，一是未严格督促管辖企业元江县泰和公路建设有限公司全面依法落实企业安全生产主体责任；二是未严格督促管辖企业主要负责人依法履行安全生产职责；三是未督促管辖建筑施工企业元江县泰和公路建设有限公司依法设置安全生产管理部门；四是未及时督促、发现，并制止所管辖企业安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员冒险作业的违法行为；五是违法安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的白金福担任主要负责人。建议责成元江县交通运输局向元江县人民政府作出深刻书面检查。 2. 因远镇人民政府，该项目在本行政区域内实施期间，依法履行安全生产属地监管职责不到位，未对该项目实施安全生产监管，存在安全生产漏管行为。建议责成因远镇人民政府向元江县人民政府作出深刻书面检查。 （四）相关人责任认定及处理意见 1. 白金福，元江县泰和公路建设有限公司法定代表人，依法履行主要负责人安全生产职责不到位，未依法建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未按要求加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项，对事故发生负有领导责任。建议由元江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，依法对白金福处以2021年度年收入40%的罚款的行政处罚。 2. 韩祥华，在未经安全生产教育和培训合格的前提下，未掌握本职工作所需的安全生产知识的情况下，冒险上岗开展支砌挡土墙作业，安全意识缺失、冒险作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。 六、事故防范和整改措施 (一) 元江县泰和公路建设有限公司 元江县泰和公路建设有限公司要深刻汲取本次事故教训，切实落实好安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，加大隐患排查治理力度，确保企业本质安全，坚决杜绝生产安全事故再发生。一是要加大安全生产教育和培训力度，建立健全安全生产台账及制度，并严格督促落实。及时召开事故警示教育会，切实提高企业、管理人员、从业人员安全意识和自我防护能力。扎实做好班前技术交底和安全交底工作，确保作业人员全面了解施工工序和步骤，熟悉和掌握必要的安全操作规程。二是要加强对在建工程的安全生产管理，及时组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，及时发现和消除生产安全事故隐患。严格施工图和施工方案的审查，确保安全设计等符合国家相关法律法规规定和行业内规范性或强制性规定。三是要对本公司安全生产薄弱环节和管理漏洞进行排查梳理，层层压实安全生产管理责任。四是建立本单位安全生产管理机构，配备安全生产专职管理人员。五是企业主要负责人和专兼职安全生产管理人员须持证上岗。 （二）元江县交通运输局 一是要认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述精神，立即警醒起来，进一步深化“防风险、遏事故、保安全、护稳定”极端重要性认识。要深刻汲取监管行业年内两次发生生产安全事故的教训，举一反三，深入分析查找本单位在安全生产监管方面存在的管理漏洞和薄弱环节，督促相关部门及单位建立健全安全生产制度，并加以落实。二是要坚决克服松懈麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理，按照“全覆盖、零容忍、重实效”的原则，以“抓铁有痕、踏石留印”的韧性干劲和踏实作风，对全县交通建设工程领域内的安全生产事故隐患集中进行再排查再整治，切实防控化解安全生产风险，全面消除生产安全事故隐患，竭力保障人民群众的生命财产安全，有效助推全县安全生产形势稳定向好。三是坚持问题导向，深入一线开展监督检查，督促在建公路工程项目从业单位全面落实主体责任和现场施工过程管控，督促施工单位加强对施工关键部位、关键环节、关键工序、关键设备的日常检查。督促施工单位加强施工现场安全生产全过程动态管理，加大安全隐患排查和整改力度，规范作业人员的安全生产行为。督促建设单位、施工单位经常性开展安全隐患排查整治，梳理工程建设安全管理中的技术缺陷、管理漏洞和环境风险，形成隐患问题清单，并照单整改、治理。四是要严格按照《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）的规定，在事故调查报告批复后10个月后，2个月内，组织事故调查组对事故调查报告提出的防范和整改措施进行评估，并向县人民政府按时提交评估报告。 2. 元江县因远镇党委、政府 一是要深刻汲取事故教训，按照属地监管要求，扎实开展好本行政区域的企业安全生产监管工作。二是严格按照县安委会近期安排部署要求，认真分析研判本行政区域内存在的安全生产风险隐患，扎实开展一次安全生产大检查大排查大整治工作，并将排查出的隐患报告县人民政府和有关行业主管部门。三是严格按照中央和省市县关于推进安全生产领域改革发展意见和实施意见要求，配齐配强安全生产专职管理人员，层层压实安全生产属地监管职责。
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