2022年11月26日下午15时10分许，在甘庄街道二塘桥元江县大农庄农业生物科技有限公司有机肥生产车间内，发生一起一般窒息事故，造成1名人员死亡，造成直接经济损失约123万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，元江县人民政府于2022年11月28日成立了由县人民政府常务副县长任组长，由县应急局牵头，县农业农村局、县公安局、县司法局、县人力资源和社会保障局、县总工会、甘庄街道办事处等相关部门为成员的“11·26”事故调查组（以下简称事故调查组），并制定了《元江县人民政府“11·26”事故调查组工作方案》，事故调查组分设综合组、技术调查组、管理调查组和善后工作组，对事故开展了调查处理工作。 调查组按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了进一步加强事故防范的措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故发生经过、救援及善后处理情况 （一）事故发生地点基本情况 事故现场处在元江县甘庄街道二塘桥元江县大农庄农业生物科技有限公司厂区有机肥生产车间，现场所处地理位置：经度101°98′23″，纬度23°64′33″。死者杨嘎爱被埋窒息时所处位置：元江县大农庄农业生物科技有限公司有机肥生产车间内的下料料斗内。下料料斗内存有发酵成熟的有机肥约9.248m³，约6800公斤。杨嘎爱被埋窒息时位于料斗底部，料斗底部有直径200㎜的圆孔，料斗长2410㎜，原出厂高度1790㎜，料斗左侧上部加装有一块拦料板，拦料板高度570㎜，长2410㎜。事发后料斗口朝西南方向倒卧。现场周边有直径为Dn30长3180㎜的镀锌管，镀锌管内填实有机肥，另有直径为Dn15长2280㎜的镀锌管一根，该管一端加工扁平呈刀片状。肇事装载机位于倒卧料斗的右侧，肇事装载机型号为LG855B,机械性能测试正常。现场发现死者帽子一顶，袖套一双，手机一部。漏斗左侧有钉耙和锄头等工具。死者右肩部有长140㎜的分散陈旧性损伤，多为皮下软组织挫伤，尸体右上臂有长约200㎜的软组织挫伤，左大腿有两处宽40㎜、长约60㎜的软组织挫伤，伴有皮下组织出血，左小腿有两处皮下软组织出血，左膝盖有长15㎜损伤。口腔内、鼻腔内残留有机肥，嘴唇和左右手甲床发绀迹象明显，尸体会阴部残留有黄色排泄物，长裤、内裤存在浸染迹象，判断为窒息死亡。 （二）事故发生经过 2022年11月26日12时许，元江县大农庄农业生物科技有 
 事发地点位置图（ 表示事发中心位置）
限公司装载机驾驶员罗泽银吃完饭后用装载机开始进行发酵成熟的有机肥搬运作业，死者杨嘎爱照常在漏斗处对料斗内的有机肥进行疏通作业。15时许，料斗内的有机肥疏通漏完。杨嘎爱即通知罗泽银用装载机对漏斗进行有机肥装填。15时10分许，负责对有机肥进行缝包封口的杨德行（杨嘎爱的丈夫）和负责装袋的王叶发现输送带无有机肥分筛传送过来后，杨德行即对漏斗等进行检查，发现漏斗处未下料，也未见在漏斗处进行疏通作业的其妻子杨嘎爱。杨德行呼喊其妻子未见应答后，怀疑其妻子有可能被埋在漏斗内。杨德行立即爬上漏斗用捅料的钢管对料斗内的有机肥进行疏通查找，发现杨嘎爱围腰后立即呼救。 （三）应急救援情况 事故发生后，现场作业人员王波奴、王叶、杨德行、罗泽银等先后爬上漏斗，采取用钉耙、锄头、铲子等工具刨有机肥的方式对杨嘎爱进行营救，但未能救出。15时20分许，元江县大农庄农业生物科技有限公司主要负责人杨家琛子的丈夫韩国清赶到现场指挥救援，韩国清安排罗泽银用装载机推翻漏斗后，营救人员又继续使用工具继续刨有机肥。15时50分许，杨嘎爱被刨出来，但已经窒息，罗泽银随即拨打了120急救电话。期间，元江县大农庄农业生物科技有限公司法定代表人、总经理杨家琛子赶到现场，在120急救人员的电话指导下，对杨嘎爱采取心肺复苏的急救措施一直进行抢救，直至120急救人员到场。16时15分，120急救人员到达事发现场，对杨嘎爱进行了急救。16时51分许，120急救人员宣布杨嘎爱抢救无效死亡。16时51分，罗泽银拨打了元江县公安局甘庄派出所报警电话。17时06分，甘庄派出所到达事发现场开展秩序管控和善后处置等工作。17时30分许，甘庄派出所将了解到的情况向县公安局110指挥中心进行了报告。17时28分，元江县应急管理局接到甘庄街道通报后，立即向县委、县政府、市应急局总值班室和县政府分管领导进行了电话报告，并指派工作人员到赶往现场。18时24分，元江县应急管理局主要领导带领相关工作人员到达事故现场，对事故及时开展了现场安全管控、秩序维护、善后处置、事故调查、现场勘验、舆情控制等相关工作。18时30分许，尸体运往殡仪馆留存。2022年11月26日19时35分现场勘验和事故调查初步工作结束，县应急局对元江县大农庄农业生物科技有限公司提出暂时停产停业整改的要求。 （四）善后处置情况 2022年11月29日，元江县大农庄农业生物科技有限公司与死者家属依照工伤事故有关法律规定，经协商签订了事故赔偿协议，由元江县大农庄农业生物科技有限公司一次性赔偿死者家属90万元。随后，死者家属将杨嘎爱尸体进行火化运回老家安葬。目前家属情绪稳定。 （五）事故应急救援评估结论 本次事故从政府层面看，事故发生后，县直有关部门和甘庄街道及时向县委、县政府进行了报告，县应急管理局及时向玉溪市应急管理局进行过了报告，县委、县政府高度重视，及时派出有关单位和人员迅速赶往现场开展了事故应急处置工作，各级各部门反应迅速，处置得当。从企业层面看，事故发生后，现场救援人员立即实施了营救，营救措施得当，及时拨打120救援电话请求救援，并按照急救人员的要求对遇难人员进行了正确救治。虽未能挽回被埋人员生命，但应急处置方法措施得当，反应迅速，报告及时，未造成更大的负面影响和次生灾害。 二、事故发生单位及监管责任单位基本情况 （一）事故发生单位基本情况 元江县大农庄农业生物科技有限公司，成立于2014年07月22日，统一社会信用代码：91530428309578302N，注册资本：叁佰万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨家琛子，营业期限：2014年07月22日至2034年07月22日，住所：云南省玉溪市元江县甘庄街道办二塘坡，经营范围：农业生物技术研发服务；化肥销售；有机肥生产、销售（含高植物钾、高养份有机肥）；土壤偏酸、盐碱改良技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：元江县市场监督管理局，登记日期：2020年8月24日。 云南省肥料登记证情况，登记证号：云农（2022）准字0050号，生产企业：元江县大农庄农业生物科技有限公司，产品通用名：有机肥料，商品名：有机肥料，产品形态：粉剂，主要技术指标：N+P2O5+K2O≥4％,有机质≥30％，适用于：粮食作物、经济作物，发证机关：云南省农业农村厅，发证日期：2022年8月28日，有效期至：2027年8月27日。该公司共有从业人员11人。 （二）安全生产行业监管部门基本情况 元江县农业农村局，统一社会信用代码11530428015190417P，机构名称：元江哈尼族彝族傣族自治县农业农村局（元江哈尼族彝族傣族自治县畜牧兽医局），机构性质：机关，机构地址：元江县香江路13号，法定代表人：徐建国，颁发日期：2022年06月18日。根据元安发〔2021〕9号《元江县安全生产委员会关于印发元江县县直有关单位安全生产工作职责任务清单的通知》文件规定，元江县农业农村局是元江县大农庄农业生物科技有限公司的安全生产行业监管单位。 （三）安全生产属地监管单位基本情况 元江哈尼族彝族傣族自治县人民政府甘庄街道办事处，机构性质：机关，机构地址：元江县甘庄街道政府大楼，负责人：史颢郡，统一社会信用代码11530428584801230D，颁发日期：2022年01月05日。 （四）相关人员情况 1.杨嘎爱，女，哈尼族，1974年2月6日生，公民身份号码 。系元江县大农庄农业生物科技有限公司在料斗下料作业人员。 2. 杨家琛子，女，彝族，1981年11月21日生，系元江县大农庄农业生物科技有限公司法定代表人。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员简况 杨嘎爱，女，哈尼族，1974年2月6日生，现年48岁，系元江县大农庄农业生物科技有限公司员工，在本次事故中死亡。 （二）直接经济损失 经事故调查组调查认定，事故共造成直接经济损失约123万元。 四、事故原因和事故性质 （一）直接原因 1. 现场作业人员杨嘎爱安全生产意识淡薄，对作业周边环境安全风险辨识不清，违章冒险作业。在通知装载机驾驶员罗泽银装料后，未及时撤离危险区域，反而冒险进入到料斗内开展下料作业，最终导致被有机肥捂埋窒息。装载机驾驶员罗泽银违反《LG-855型装载机安全技术操作规程标准范本》6.4“严禁无关人员进入装卸范围内”的规定，在装填有机肥时，未仔细观察和确认杨嘎爱是否在装卸影响范围内，在可能危及杨嘎爱生命安全的情况下仍冒险实施装填有机肥作业，并最终导致事故发生。2. 元江县大农庄农业生物科技有限公司为加大漏斗的储量，私自对出场设备进行改装，对漏斗进行焊接挡板加高达570㎜，改变漏斗出场设计尺寸，致使漏斗高度达2360㎜，装载机驾驶员无法直接观察到漏斗是否有人作业，公司未在有机肥生产车间下料斗处安排人员对作业现场进行现场监护或指挥，最终导致事故发生。
（二）间接原因 1. 元江县大农庄农业生物科技有限公司落实安全生产主体责任不到位，制定安全生产制度未结合自身实际，照抄照搬，制度中出现“依据上海市安全生产条例规定”等字样，与本公司生产规模、在职人数、实体内设机构严重不符，操作性不强，制度如同虚设。对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未依法设置专职或兼职的安全生产管理人员；未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。未督促、检查有机肥料生产线作业人员的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未记录公司对有机肥料生产线作业人员进行作业安全技术交底情况，对有机肥料生产线作业人员缺乏检查和指导，对有机肥料生产线装载机操作人员、料斗平台作业人员的安全管理不到位。 2. 企业主要负责人依法履行安全生产职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 （三）事故性质 经调查认定，元江县大农庄农业生物科技有限公司“11·26”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。 五、安全生产行业监管部门和属地监管单位存在的问题 （一）元江县农业农村局存在的问题 2022年1月至12月，元江县农业农村局虽然召开23次涉及安全生产议题的会议，研究和部署了安全生产工作，但局属相关单位和人员仍未引起重视，在开展的30次各类安全生产监督检查中，仅检查出10个方面的问题，仅有隐患整改闭环管理报告1份。其中，元江县农业农村局农田建设与土壤肥料工作站未按《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款的规定和《元江县农业农村局关于印发安全生产工作职责任务清单的通知》（元农通〔2022〕26号）规定落实安全生产监管责任，年内4次对元江县大农庄农业生物科技有限公司管理过程中，只管业务，不管安全生产，无开展安全生产的监督检查记录情况。元江县农业农村局对元江县大农庄农业生物科技有限公司“11·26”一般窒息事故发生负有责任。 （二）甘庄街道存在的问题 按照《甘庄街道办事处关于调整甘庄街道安全委员会成员及其职责的通知》规定，甘庄街道农业综合服务中心是元江县大农庄农业生物科技有限公司安全生产行业监管单位。该单位未按《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款的规定落实安全生产监管责任，从未对元江县大农庄农业生物科技有限公司安全生产工作情况进行监管，存在失管行为。同时，甘庄街道安委会工作乏力，督导不力，对农业综合服务中心未履行安全生产职责的行为督促检查不到位，安委会作用未有效发挥，统筹指挥协调能力不足，对年内相继发生4起生产安全事故，死亡4人的问题重视不足。甘庄街道办事处对元江县大农庄农业生物科技有限公司“11·26”一般窒息事故发生负有责任。 六、事故责任的认定以及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议对以下责任单位和责任者进行处理。 （一）元江县大农庄农业生物科技有限公司 元江县大农庄农业生物科技有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款的规定，未依法配备专职或兼职安全生产管理人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定，违法安排未经安全生产教育和培训合格的作业人员上岗作业，未建立安全生产教育和培训档案,未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款的规定，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。元江县大农庄农业生物科技有限公司对事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，由元江县应急管理局依法对元江县大农庄农业生物科技有限公司予以罚款310,000.00元人民币的行政处罚。 （二）元江县农业农村局 对事故发生负有责任。建议由县安委会对县农业农村局进行约谈，由县农业农村局对本单位负有责任的人员进行内部调查处理。 （三）甘庄街道办事处 依法履行安全生产属地监管职责不到位，对事故发生负有责任。建议由县安委会对甘庄街道进行约谈，由甘庄街道对负有责任的人员进行内部调查处理。 （四）相关责任人员的责任和处理建议 1. 杨嘎爱，元江县大农庄农业生物科技有限公司现场作业人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，对作业周边环境安全风险辨识不清，违章冒险作业，对事故发生负有责任。但鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。 2. 杨家琛子，元江县大农庄农业生物科技有限公司法定代表人、总经理。是元江县大农庄农业生物科技有限公司安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由元江县应急管理局对其处2021年度年收入40%的罚款的行政处罚。 七、事故防范和整改措施 (一) 元江县大农庄农业生物科技有限公司 元江县大农庄农业生物科技有限公司要深刻汲取本次事故教训，切实落实好安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，加大隐患排查治理力度，确保企业本质安全，坚决杜绝生产安全事故再发生。一是要组织制定本单位安全生产教育和培训计划，加大安全生产保障资金投入，组织本单位从业人员开展好安全生产三级教育培训，严格考核，切实提高企业、管理人员、从业人员安全意识和自我防护能力。二是要立即组织建立健全本单位安全生产规章制度，结合实际建立和制定各岗位安全生产操作规程，并组织从业人员进行学习掌握。三是要组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。四是要对本单位安全生产薄弱环节和管理漏洞进行排查梳理，层层压实管理责任，并对本次发生事故的设备的安全性能进行论证，加以改进，整改完成经行业主管部门同意后方可进行生产。五是要做好事故相关善后工作，依法承担赔偿责任。 （二）元江县农业农村局 一是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，认真贯彻落实全国全省全市安全生产电视电话会议精神，坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全，切实强化“时时放心不下”的责任感、紧迫感，坚决克服麻痹思想、侥幸心理、松劲念头，深入推动国务院安委会安全生产十五条硬措施和省、市、县细化举措落实落地，聚焦重大安全风险隐患和突出矛盾问题持续开展整治攻坚，进一步做好岁末年初安全生产各项工作，有力稳控全县安全生产形势。二是要深刻汲取本次事故教训，举一反三，采取召开一次警示会、开展一次大排查、进行一次严执法方式，督促局属各单位严格按照“三管三必须”规定，深入落实行业安全生产监管责任，全面扭转只管业务、不管安全生产的错误思想观念。对本单位监管行业领域内安全生产事故隐患进行一次起底亮剑，有效制止和打击安全生产违法行为。三是要对本次事故中负有责任的人员进行内部调查处理，在本系统内进行通报，并将调查处理结果报县安委办备案。四是要督促事故发生单位对本次发生事故存在安全生产隐患的生产环节进行整改，确保安全方可生产。 （三）甘庄街道办事处 一是要深刻汲取事故教训，按照属地监管要求，扎实开展好本行政区域的企业安全生产监管工作。二是要充分发挥街道安委会的统筹、协调和监督作用，督促安委会成员单位切实履行好行业安全生产监管责任。三是要对在本次事故负有责任的人员进行内部调查处理，处理结果报县安委办备案。四是要严格按照县安委会近期安排部署要求，认真分析研判本行政区域内存在的安全生产风险隐患，扎实开展一次安全生产大检查大排查大整治工作，有效预防和坚决遏制生产安全事故发生，全面确保全县岁末年初的安全生产形势总体稳定。
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