一、多层次医疗保障制度体系进一步健全完善
全市基本医疗保险参保215.71万人，参保率稳定在95%以上，重点人群实现应保尽保。2021年城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例达84.24%，城乡居民67.69%；医保基金累计结余44.40亿元，基金运行总体安全可控，制度运行平稳可持续。完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制，将221种适宜门诊治疗使用的协议期内国家医保谈判药品纳入门诊用药保障范围，完善玉溪市基本医疗保险门诊急诊抢救支付政策。制定出台《玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法》，调整集中参保缴费期及参保支付政策，调整参保人员在定点医疗机构住院费用支付标准，将基本医疗保险基金最高支付限额调整为15万元。
二、医保服务全市发展大局作用进一步发挥
研究制定《玉溪市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》，将新冠肺炎出院患者门诊康复纳入医保门诊特殊病管理，扎实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障，疫苗接种专项资金由医保基金负担，上解疫苗资金21653.54万元，支付新冠病毒疫苗接种费用3059.37万元。确保不因资金问题影响新冠病毒疫苗采购，确保不因费用结算影响新冠病毒疫苗接种。严格按照“四个不摘”要求，继续落实《云南省健康扶贫30条措施》，确保符合条件的脱贫人口100%参加基本医疗保险和大病保险，确保符合转诊转院规范的脱贫人口住院费用实际自付比例控制在10%以内，确保脱贫人口县域内“一站式”就医即时结算。
三、重点领域改革深入推进
一是全面深化医保支付方式改革。继续实行以医共体打包付费、DRG付费、总额预付为主，单病种付费、项目付费相结合的付费制度改革。对全市所有县域医共体全面实行城乡居民基本医疗保险按人头打包付费。开展长期住院的慢性精神疾病按床日付费试点工作。二是持续推进药品集中招采工作。落实国家药品集中带量采购和省级联盟带量采购药品工作，积极参与“三明联盟”带量采购，认真组织开展公立医院药品采购，2021年玉溪市平台药品采购金额为10.6亿元。落实国家医保谈判药品采购使用工作，2021年3月1日起将221个国家协议期谈判药品按规定在玉溪市药品配送结算管理系统平台挂网采购，采购金额共计6612万元。把市属企业正常生产的124个药品纳入采购询价目录进行招采，中选53个，并在2021年1月1日执行挂网采购，全市医疗机构采购1562万元。三是稳步推进医药服务价格改革。全面取消公立医疗机构药品加成后，2021年全市19家公立医院通过价格调整实际补偿达到7195.16万元，超额实现“调平补齐”的目标，通过调整7项医疗服务价格，对全面取消耗材加成减少的合理收入实际补偿达1729.83万元，实现超额弥补。
四、医保基金监管力度进一步加大
建立玉溪市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，出台《玉溪市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》。持续开展打击欺诈骗保系列行动，聚焦“诱导住院”、“虚假住院”，在全市范围内开展了定点医疗机构专项治理“回头看”，检查定点医疗机构 134家，实现全覆盖；在全市范围内开展医保基金监管存量问题清零行动；联合公安、卫健等部门，围绕“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保行为，开展打击欺诈骗保专项整治；围绕定点医疗机构医药机构“院外购药”违规转嫁费用，药品耗材超范围使用等4个方面开展医保领域群众身边腐败和不正之风专项整治。2021年，全市共检查定点医药机构1790家，处理违规机构695家，共拒付、追回医保资金5452.82万元（含违约金、外伤拒付资金），公开曝光典型案例19件、行政处罚4件。查处参保职工和居民违规78例，追回违规费用35.52万元。
五、医疗保障工作基础不断夯实
一是不断提升医保经办服务水平。持续深化“放管服”改革，将31项服务事项调整为全程网办，全程网办率达81.58%，网上可办率达100%，“最多跑一次”率达100%。6个高频政务服务事项基本实现“跨省通办”。2021年7月1日起，省内医保无障碍转移接续实现“线上”办理。推进门诊费用跨省直接结算，开通跨省异地就医医药机构105家。实现每个县区都有1家以上的定点医疗机构开通普通门诊和门诊慢性病就医直接联网结算。二是扎实开展“局长处长科长走流程”活动。按照省局统一部署，在全市医保系统开展“局长处长科长走流程”活动，共开展“走流程”116次，发现问题55项，并实现整改，“走流程”活动得到省局通报表扬。三是持续推进“智慧医保”建设。稳步推进玉溪市智慧医保建设及医保专网部署，11月19日零时起，玉溪市正式全面上线国家医疗保障信息平台，医保业务经办和医保信息数据正式融入“全国一张网”，实现了与全国医保信息互联互通、数据有序共享。积极推进医保电子凭证推广应用，全市参保人员累计激活医保电子凭证146.58万人，激活率达68.51%，医疗机构、定点药店医保电子凭证覆盖率分别达98%和100%，共有276万人次利用医保电子凭证就医购药。
