元江县医疗保障局2024年法治政府建设工作总结暨2025年工作计划 2024年，元江县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记考察云南重要讲话精神，紧紧围绕《2024年法治政府建设重点工作任务清单的任务分工》，依法行政，规范执法，全面落实法治政府建设各项任务。根据《元江县司法局关于法治政府建设有关工作提醒的函》要求，认真做好法治建设相关工作，现将2024年工作总结暨2025年工作计划报告如下： 一、2024年工作情况 （一）严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责。县医保局党政主要领导坚决履行推进法治建设第一责任人职责，切实做到真抓真治、敢治敢严。医保局作为民生部门，一切工作均在法律框架下进行，秉持法治理念，依法开展基金监管。医保局行政编制只有6名，虽然没有单设专门的法治股室，但始终把法治建设置于重要位置，成立了法治建设工作领导小组，坚持一把手负总责，分管领导具体抓，各股室、中心具体落实的工作机制。做到了医保局法治建设工作常抓不懈，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局，确保各项工作依法、有序开展。 （二）深入贯彻落实习近平法治思想，全面推进法治政府建设 县医保局严格落实学法制度，持之以恒抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为普法工作首要任务，列入局党组理论中心组学习的重要内容。 1.开展集中学习。集中学习《习近平法治思想》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》《习近平总书记关于巡视巡察工作重要论述》《习近平法治思想与全面依法治国》《全国“两会精神”》《玉溪市“两会”精神》《地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法（2022年修正）》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国反电信网络诈骗法》《信访工作条例》《中华人民共和国宪法》等法律法规。同时，全体领导干部还开展自学，运用在线学法、“学习强国”学习平台等形式进行常态化学习，进一步提高领导干部运用法治思维和法治方式。 2.强化人员管理，强化警示教育。一是加强医保系统重点岗位、关键环节、重点人员的管理，认真梳理排查医保基金使用、监督、管理各环节存在的廉政风险点，制定防控风险内控管理制度，加强监督管理，规范权力运行。二是加强领导干部职工廉政教育，定期不定期开展廉政谈话，组织观看警示教育片、通报典型案例，并要求干部职工要认真履职，严格要求自己；要与服务对象保持“亲”“清”政商关系，挡住诱惑，坚守底线。三是创建月沟通交流平台，组织定点医药机构开展以案促改警示教育活动，并要求医药机构要以全国通报的医药领域大案要案为镜，从典型案例中受到触动警醒，汲取深刻教训，要以案为鉴、以案为戒、以案促改，切实做到知敬畏、存戒惧守底线。截至10月底，共开展警示教育19场次，接受警示教育345人次。四是全面落实执法资格考试制度。依托云南省行政执法证件系统做好执法人员信息维护工作，对执法人员信息进行核准更新和行政执法证件申领，提升执法人员信息录入的准确性、实效性。全局干部职工18人参加县司法局组织的行政执法考试，并取得全国统一标准样式的行政执法证件。 （三）树立法治理念，抓好医疗保障法治宣传工作。一是按照“谁执法谁普法”的相关要求，年初制定了《元江县医疗保障局学法计划》并组织开展好法治宣传活动，重点宣传《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监管管理条例》、基本医疗保险、医疗救助、门诊共济等医疗保障法规政策以及欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法，提高社会对基金监管工作的参与度。二是全面开展“法治医保”法规政策宣传。组织开展每年度“4.15全民国家安全教育日普法宣传”、“宪法宣传周”和“打击欺诈骗保集中宣传月”等宣传活动。共发放宣传折页、海报、手提袋、围腰等40000多份、医保动漫视频播放45次、电视台播放9次，接受群众现场咨询3500多人次。医保基金集中宣传月活动的开展，有效提高了参保群众对打击欺诈骗保、维护基金安全工作的重视程度，形成了全社会“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，营造了全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。 （四）突出能力培养，提升执法队伍法治素养和业务经办能力。一是根据市医保局下发《玉溪市医疗保障局办公室关于印发玉溪市医保统领导干部应知应会党内法规、法律法规和医保政策目录清单的通知》相关要求，县医保局明确了目标任务，把握学习重点，按照集体学习和自主学习、线上学习和线下学习、理论学习与实践相结合的原则，全面落实医保系统领导干部学习清单制度，进一步提高行政执法人员法律素养。二是全县医保系统干部职工参加全省医保经办服务管理规范化建设提升培训、全市医疗保障经办业务培训及经办管理服务体系建设培训等活动，通过业务培训、内部考试、技能比武等形式，持续提升窗口经办服务水平。县医保局2023年荣获市级医保业务知识竞赛二等奖，2024年荣获市级“高效办成一件事医保经办系统大练兵”比武竞赛三等奖。 （五）推进行政执法规范化建设 1.加大行政执法突出问题整治力度。一是全面推行行政执法公示制度、执法全过程纪录制度、重大执法决定法制审核制度等“三项制度”全流程管理，实现依法行政全流程、全链条管理。二是认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管的决策部署，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，进一步优化营商环境，维护企业合法权益，规范行政检查行为。结合工作实际，制定了《元江县医疗保障局2024年度涉企行政检查计划》。三是规范涉企执法检查行为、维护企业合法权益、优化营商环境。根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省涉企行政检查计划备案管理办法（试行）的通知》（云政办发〔2023〕17号）精神，元江县医保局于2024年5月10日以函的形式把2024年度涉企行政检查计划报请市医疗保障局审核。 2.全面推进行政裁量权基准制度。通过组织集体学习以及鼓励自学方式，提高医保局行政执法人员对规范行政自由裁量权工作重要性的认识，充分认识规范行政处罚自由裁量权工作对于法治建设和依法行政工作的重要意义。同时确保执法人员对行使行政处罚自由裁量权能够确切掌握，规范运用，坚决做到执法公正、公开、透明。 3.积极推进包容审慎监管。认真贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于积极推行行政执法包容审慎监管的意见》（云政办发〔2022〕51号）《关于印发玉溪市积极推行行政执法包容审慎监管实施方案的通知》（玉治市办发〔2022〕24号）精神，大力推行“减免责清单”制度，树立柔性执法理念，完善执法监管模式，推广“综合查一次”，完善“双随机、一公开”监管、非现场执法等工作机制，实现行政执法工作政治效果、法律效果、社会效果有机统一。 4.加强行政执法协作联动。一是成立元江县医保领域打击欺诈骗保专项整治领导小组，统筹负责专项行动工作。二是强化组织保障，加强协调联动，形成工作合力，共同维护医疗保障基金安全，元江县已召开2次医保领域打击欺诈骗保专项整治工作联席会，进一步明确分工，细化职责，有效提升打击欺诈骗保行为的精准度和震慑力，有效维护医保基金安全。 （六）持续加强医保基金监管工作 1.强化行政监管。督促医保经办机构建立内控制度，依法依规严厉查处各种违法违规行为。在各医药机构设立举报投诉电话，鼓励社会监督，促进社会各方举报欺诈骗取医保基金行为。 2.强化智能监控。一是对于骗保行为，加大打击力度，巩固高压态势，运用智能审核监控系统实现医疗费用的全面审核。二是采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的稽核检查。三是严格落实事前提醒和事中控制信息系统部署工作，实现对定点医疗机构医疗费用事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。 3.强化审核力度。一是医保审核人员充分利用医保智能审核应用平台对患者的检查、治疗、用药进行全程跟踪，通过智能监控系统筛查医疗机构医疗服务项目中存在的疑点问题，对筛查出的问题进行重点检查。二是进一步完善医共体医保基金打包付费管理，加大日常基金运行监管与分析，重点约谈医共体牵头医院负责人，促使医共体及成员单位建立自我管理、自我约束的良性机制，合理高效使用医保基金，管好医保基金。三是为进一步强化医保资金安全，元江县医保中心与玉溪市中国人民财产保险公司合作，引进第三方审核力量对元江县人民医院、元江县中医医院、元江民族医院等3家医院进行医疗费用的审核工作。截至2024年10月底，共抽审病历1462份，智能审核扣款8.25万元，有力地保障医保资金的安全使用。 4.强化稽核力度。一是加强医保基金常态化监管，采取日常检查、飞行检查、专项检查等方式，开展医保领域损害群众利益突出问题“惠民行动”、医药领域腐败问题集中整治。二是推行“稽核现场检查+智能审核结算+引入第三方审核”方式强化常态化监管，提升打击欺诈骗保行为的精准度和震慑力。 （七）增强社会矛盾纠纷行政预防调处化解能力。建立健全信访工作制度，维护信访秩序，把信访纳入法治化轨道，保护了信访人的合法权益。全局工作人员坚持“以人民为中心”的理念，在工作中坚持依法、及时、就地解决问题与疏导教育相结合的原则，全年无行政应诉、行政复议等事件，未出现不按规定及时受理、办理的情形。 （八）持续优化法治化营商环境，深入推进“放管服”改革。元江县医保局紧紧围绕"简政放权、放管结合、优化服务"改革目标，以"放管服"改革为突破口，规范行政审批行为，强化审批权力监督，优化服务流程，积极创造良好的营商环境，进一步强化医保服务窗口工作、优化医保服务质量，切实提高医保服务质量和水平，不断深化和巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育学习成果，着力创建新时代服务型机关。 二、存在问题 基金监管工作人员严重不足，监管质量不高。存在没有专业行政执法队伍的短板，基金监管涉及的医学、药学、财务、大数据等多个专业人员明显不足，相关业务能力急需提高。 三、2025年工计划 （一）强化法治培训，提高法律素质。继续坚持党组会、干部职工会学法制度，组织和督促干部职工学法用法遵法守法，切实提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力，提升医保部门执行力和公信力。 （二）强化法治宣传，营造法治氛围。充分利用单位宣传栏、经办服务窗口、微信工作群及到网格责任区宣传有关医疗保障领域的法律法规，切实提高干部职工、定点医药机构及广大参保群众法治观念和守法意识。 （三）强化法治队伍建设。一是争取将空编人员充实到位，强化执法力量，确保执法工作顺利开展。二是进一步推进干部职工法治学习教育建设，完善并落实法治学习培训制度，不断增强干部职工学法用法遵法守法的思想自觉和行动自觉。深入推进作风建设，建立问题清单并严格整改落实，严肃查处滥用职权、徇私舞弊、贪赃枉法等违纪违法人员。 （四）以法律为依据，落实医保工作。立足医保工作实际，真正的做到学以致用，解决老百姓的根本问题，在“为民办事、为党分忧”上务求实效。对一些规律性、全局性的问题进一步建章立制，保持长效。 （五）创新思路，提升普法工作。创新普法工作思路、活跃方式，并长期坚持，进一步巩固提高。坚持把开展普法与医保业务工作相结合的要求，通过抓好普法工作，创新工作思路，进一步激励广大党员干部提振精神、转变作风、强化责任，为提升医保服务能力打下坚实的基础。
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